Sakrální erektor spinae, penilní a kaudální blok pro úlevu od bolesti po operaci hypospadie

Pacienti budou náhodně rozděleni do tří skupin pomocí počítačem generované randomizace. Před provedením bloků budou zapečetěné neprůhledné obálky obsahující rozdělení skupin. Poté bude každá pacientka požádána, aby si vybrala jednu z obálek a předala ji anesteziologovi, který ji porovná se seznamem vytvořeným počítačem, a přiřadí ji tak do jedné ze tří skupin. Anesteziolog (který bude až do konce studie zaslepený vůči shromážděným datům) provede blokové techniky a bude podávat léky.

• Skupina C (kaudální skupina) n=44: po preparaci a drep bude provedena kaudální blokáda v poloze na levé straně bupivakainem 0,25 %, 1 ml/kg (max 20 ml).
• Skupina P (penilní blok) n=44: po preparaci a drep v poloze na zádech bude penis zatažen dolů a fixován leukoplastem. Značky pro injekci budou symphysis pubis, 0,5 až 1 cm laterálně od střední čáry, jehla bude zavedena vertikálně (mediálně-kaudálně), dokud nepronikne fascia scarpa a bupivakain 0,5 %, 0,1 ml/kg (max. 2,5 ml), bude být injikován na každou stranu. Bloky budou provedeny jehlami 22-G a kožní řez bude proveden 20 minut po bloku v každé skupině.
• Skupina E (skupina prostého bloku vzpřimovače páteře) n=44:

Před zahájením operace bude pacient otočen do polohy na břiše pro aplikaci bloku. Po vyčištění oblasti bloku bude lineární ultrazvuková sonda (stroj Esaote My Lab 6 US, Florencie, Itálie) umístěna podélně ke střední čáře těsně nad křížovou kostí. Budou identifikovány střední sakrální hřebeny a m. erector spinae.

Jehla 22G, 50 mm (B. Braun Melsungen, Německo) bude vložen z okraje sondy pomocí techniky in-plane. Jehla bude posunuta kraniálním až kaudálním směrem, dokud se její špička nedotkne vrcholu 4. středního sakrálního hřebene. Po negativní aspiraci bude injikováno 8 ml 0,25% bupivakainu (s dávkou 1 ml/kg) pro blokovou aplikaci. Poté bude pacient otočen do polohy na zádech a zahájena operace.

Anesteziologický protokol Všichni pacienti budou předoperačně adekvátně vyšetřeni na anesteziologické klinice prostřednictvím odběru anamnézy, celkového a lokálního vyšetření a vyžádaného vyšetření. Rodičům bude poskytnuto adekvátní vysvětlení postupu, přínosu a potenciálních rizik s konečným ujištěním o nich. Všechny děti dostanou sedaci ve formě perorálního midazolamu 0,05 mg/kg 15 minut před přijetím na operační sál.

Po přijetí na operační sál bude zajištěn intravaskulární přístup zahájením i.v infuze dextrózy 5% v normálním fyziologickém roztoku (7 ml/kg). Poté budou pacienti připojeni k monitoru pulzní oxymetrie, neinvazivního krevního tlaku, oxidu uhličitého na konci výdechu, teploty a 5svodového elektrokardiogramu. Navození anestezie bude provedeno pomocí sevofluranu 6% v kyslíku:vzduchu (4:1), dokud dítě neztratí vědomí, poté bude intravenózně podán fentanyl 0,5 ug/kg a pro usnadnění intravenózně podán atrakurium 1 ug/kg. endotracheální intubace. Bude zavedena a zajištěna endotracheální trubice vhodné velikosti s napojením pacientů na mechanický ventilátor (režim tlakově řízený), jehož parametry budou upraveny tak, aby na konci výdechu byl oxid uhličitý 36-40 mmHg.

Anestezie bude udržována sevofluranem (1 MAC) s postupnými dávkami atrakuria. Zvýšené dávky fentanylu 0,5 ug/kg budou podávány i.v. v případě zvýšení bispektrálního indexu (BIS) nad 60 nebo zvýšení srdeční frekvence nebo středního arteriálního tlaku o více než 20 % výchozích hodnot.

Na konci operace bude sevofluran vysazen s reverzí svalové relaxace kombinací neostigminu 0,04 mg/kg a atropinu 0,01 mg/kg. Poté bude provedena bdělá extubace s převozem dítěte na dospávací pokoj k adekvátnímu pooperačnímu sledování. Všechny děti dostanou paracetamol 15 mg/kg i.v infuzí každých 6 hodin. Děti budou propuštěny z léčebny, jakmile jejich upravené skóre Aldrete dosáhne 10.

Po operaci byl pacient hodnocen skórem Face, Leg, Activity, Cry, Consolability Revised (FLACC-R) pro zvládání bolesti a bylo to 0 nebo 1 po celých 24 hodin po operaci. Při rekonvalescenci nebo na oddělení byl podán rektální acetaminofen pro věkově přiměřené skóre bolesti mezi 3 a 5 (0-10) a intravenózní meperidin 1 mg/kg pro věkově přiměřené skóre bolesti >5 (0-10).

Měření Následující parametry budou zaznamenávány rezidentem anestezie, který není zařazen do studie a je zaslepený vůči svým skupinám: -

• Demografické údaje (věk v měsíci, tělesná hmotnost a třída ASA)
• Celková spotřeba pethidinu (mg/kg) první den po operaci. (sekundární výsledek)
• Doba trvání pooperační analgezie, která se rovnala: Času (v hodinách) od začátku bloku do první žádosti o záchrannou analgezii (primární výsledek)
• Skóre pooperační bolesti (FLAC pain score) každé 2 hodiny v prvních 8 hodinách, poté každé 4 hodiny až do 24 hodin. (sekundární výsledek)
• Celková dávka fentanylu spotřebovaná během operace.
• Výskyt perioperačních komplikací včetně bradykardie, hypotenze, nauzey a zvracení, lokalizovaného hematomu, infekce nebo svědění.