Sakraler Erector Spinae, Penis- und Schwanzblockade zur Schmerzlinderung nach einer Hypospadie-Operation

Die Patienten werden unter Verwendung einer computergenerierten Randomisierung nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen eingeteilt. Versiegelte undurchsichtige Umschläge mit Gruppenzuordnung werden vor der Durchführung der Blöcke aufbewahrt. Dann wird jede Patientin gebeten, einen der Umschläge auszuwählen und einem Anästhesisten zu geben, der ihn mit der computergenerierten Liste vergleicht und sie somit einer der drei Gruppen zuweist. Der Anästhesist (der bis zum Ende der Studie gegenüber den gesammelten Daten blind ist) führt die Blocktechniken durch und verabreicht das Medikament.

• Gruppe C (Caudale Gruppe) n=44: Nach Präparation und Drep wird in Linksseitenlage eine kaudale Blockade mit Bupivacain 0,25 %, 1 ml/kg (max. 20 ml) durchgeführt.
• Gruppe P (Penisblock) n=44: Nach Vorbereitung und Drep in Rückenlage wird der Penis nach unten zurückgezogen und mit Leukoplast fixiert. Die Markierungen für die Injektion sind Symphysis pubis, 0,5 bis 1 cm lateral zur Mittellinie, die Nadel wird vertikal (medial-caudal) eingeführt, bis sie die Fascia scarpa und Bupivacain 0,5 %, 0,1 ml/kg (max. 2,5 ml) durchdringt auf jeder Seite eingespritzt werden. Die Blöcke werden mit 22-G-Nadeln durchgeführt und die Hautinzision wird 20 Minuten nach dem Block in jeder Gruppe durchgeführt.
• Gruppe E (Erector Spinea Plain Block Group) n=44:

Vor Beginn der Operation wird der Patient für die Blockanwendung in Bauchlage gedreht. Nach der Reinigung des Blockbereichs wird eine lineare Ultraschallsonde (Esaote My Lab 6 US-Gerät, Florenz, Italien) längs zur Mittellinie direkt über dem Kreuzbein platziert. Mediane Sakralkämme und M. erector spinae werden identifiziert.

Eine 22 G, 50 mm Nadel (B. Braun Melsungen, Deutschland) werden vom Rand der Sonde aus in der In-Plane-Technik eingebracht. Die Nadel wird von kranial nach kaudal vorgeschoben, bis ihre Spitze die Spitze des 4. medianen Kreuzbeinkamms berührt. Nach negativer Aspiration werden 8 ml 0,25 % Bupivacain (mit einer Dosis von 1 ml/kg) für die Blockanwendung injiziert. Dann wird der Patient in die Rückenlage gedreht und die Operation begonnen.

Anästhesieprotokoll Alle Patienten werden präoperativ in der Anästhesieklinik durch Anamneseerhebung, allgemeine und lokale Untersuchung und Anforderung einer Untersuchung angemessen beurteilt. Den Eltern wird eine angemessene Erklärung des Verfahrens, des Nutzens und der potenziellen Gefahren gegeben, um sie abschließend zu beruhigen. Alle Kinder erhalten 15 Minuten vor Aufnahme in den Operationssaal eine Sedierung in Form von oralem Midazolam 0,05 mg/kg.

Bei Aufnahme in den Operationssaal wird ein intravaskulärer Zugang mit beginnender i.v.-Infusion von Dextrose 5 % in normaler Kochsalzlösung (7 ml/kg) erreicht. Dann werden die Patienten an einen Monitor für Pulsoximetrie, nicht-invasiven Blutdruck, endtidales Kohlendioxid, Temperatur und ein Elektrokardiogramm mit 5 Ableitungen angeschlossen. Die Narkoseeinleitung wird mit 6 % Sevofluran in Sauerstoff: Luft (4:1) durchgeführt, bis das Kind das Bewusstsein verliert, dann wird Fentanyl 0,5 ug/kg intravenös und Atracurium 1 ug/kg intravenös zur Erleichterung verabreicht endotracheale Intubation. Ein Endotrachealtubus geeigneter Größe wird eingeführt und gesichert, wobei die Patienten an ein mechanisches Beatmungsgerät (druckgesteuerter Modus) angeschlossen werden, dessen Parameter so eingestellt werden, dass endexspiratorisches Kohlendioxid 36-40 mmHg aufrechterhalten wird.

Die Anästhesie wird durch Sevofluran (1 MAC) mit inkrementellen Dosen von Atracurium aufrechterhalten. Außerdem werden im Falle eines Anstiegs des bispektralen Index (BIS) von mehr als 60 oder eines Anstiegs der Herzfrequenz oder des mittleren arteriellen Drucks um mehr als 20 % der Ausgangswerte inkrementelle Dosen von 0,5 ug/kg Fentanyl i.v. verabreicht.

Am Ende der Operation wird das Sevofluran mit Aufhebung der Muskelrelaxation durch die Kombination von Neostigmin 0,04 mg/kg und Atropin 0,01 mg/kg abgeschaltet. Anschließend wird eine Wachextubation durchgeführt, wobei das Kind zur angemessenen postoperativen Überwachung in den Aufwachraum transportiert wird. Alle Kinder erhalten Paracetamol 15 mg/kg i.v. Infusion alle 6 h. Die Kinder werden aus dem Aufwachraum entlassen, wenn ihre modifizierte Aldrete-Punktzahl 10 erreicht.

Postoperativ wurde der Patient mit dem FLACC-R-Score (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability Revised) für die Schmerzbehandlung bewertet, der für die gesamten postoperativen 24 Stunden 0 oder 1 betrug. Auf der Genesungs- oder Krankenstation wurde bei einem altersgerechten Schmerzwert zwischen 3 und 5 (0–10) rektal Paracetamol und bei einem altersgerechten Schmerzwert von >5 (0–10) Meperidin 1 mg/kg intravenös verabreicht.

Messungen Folgende Parameter werden von einem nicht in die Studie einbezogenen Anästhesie-Assistenzarzt erfasst und gegenüber seinen Gruppen verblindet: -

• Demografische Daten (Alter in Monat, Körpergewicht und ASA-Klasse)
• Gesamtverbrauch von Pethidin (mg/kg) am ersten Tag nach der Operation. (sekundäres Ergebnis)
• Die Dauer der postoperativen Analgesie, die definiert wurde als: Die Zeit (in Stunden) vom Beginn der Blockade bis zur ersten Anforderung einer Notfall-Analgesie (primäres Ergebnis)
• Der postoperative Schmerzscore (FLAC-Schmerzscore) alle 2 Stunden in den ersten 8 Stunden, dann alle 4 Stunden bis 24 h. (Nebenergebnis)
• Die intraoperativ verbrauchte Gesamtdosis an Fentanyl.
• Das Auftreten von perioperativen Komplikationen einschließlich Bradykardie, Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen, lokalisiertem Hämatom, Infektion oder Juckreiz.