Soutien nutritionnel pendant le traitement d'induction du cancer de l'œsophage

Le cancer de l'œsophage est hautement mortel. En Ontario, en 2020, environ 900 patients ont reçu un diagnostic de cancer de l'œsophage, tandis que 860 en sont décédés. Au Canada, les chiffres sont de 2400 diagnostics et 2260 décès. L'incidence du cancer de l'œsophage au Canada devrait augmenter avec le temps, en particulier chez les hommes qui sont plus susceptibles d'être obèses et de souffrir de reflux.

Le cancer de l'œsophage est la tumeur maligne associée au risque le plus élevé de malnutrition. Avant leur diagnostic, 80 % de tous les patients atteints d'un cancer de l'œsophage ont plus de 10 à 15 % de perte de poids involontaire. Des stratégies pour pallier la malnutrition chez les patients cancéreux et ses conséquences sur les résultats ont été développées. Chez les patients présentant un risque nutritionnel sévère, l'utilisation d'un soutien nutritionnel pendant au moins 10 à 14 jours a été recommandée dans une population oncologique non chirurgicale. La Société européenne de nutrition clinique et de métabolisme a recommandé une nutrition entérale préopératoire pendant 5 à 7 jours chez les patients cancéreux subissant une chirurgie abdominale majeure. De plus, des conseils diététiques et un supplément nutritionnel oral ont été suggérés pour prévenir la perte de poids et l'interruption de la radiothérapie chez les patients subissant des traitements de radiothérapie pour des tumeurs malignes de la tête/du cou ou gastro-intestinales. La nutrition entérale de routine n'a pas été suggérée pendant les traitements de chimiothérapie seule.

Le type de suppléments administrés peut avoir un impact sur la récupération. Il a été démontré que les patients atteints d'un cancer de l'œsophage recevant une supplémentation entérale périopératoire enrichie en glutamine, fibres et oligosaccharides avaient un syndrome de réponse inflammatoire systémique plus court après l'opération et moins de stress chirurgical, ce qui pourrait à son tour entraîner une réduction des conditions immunosuppressives postopératoires. Une étude rétrospective récente de Taïwan a montré un taux de survie globale à 4 ans légèrement amélioré et moins de mucosite chez les patients soutenus par des sondes d'alimentation entérale avec un carcinome épidermoïde de l'œsophage et subissant un traitement néoadjuvant.

Cependant, il y a toujours un équilibre dans la littérature et la plupart des centres au Canada ont abandonné les sondes d'alimentation. Au LHSC, des sondes d'alimentation étaient historiquement placées sur chaque patient au cours de son traitement d'induction. Des efforts sont faits pour épargner aux patients des procédures inutiles, mais la sélection des patients est variable. Une normalisation de cette pratique est nécessaire. Une étude rétrospective récente évaluant l'effet de l'accès entéral chirurgical avant le traitement d'induction n'a pas montré de bénéfice nutritionnel ou périopératoire. Il n'y avait pas de différence dans les taux de complications postopératoires et la perte de poids était similaire. En fait, la dysphagie est ressentie comme significativement soulagée après un seul cycle de chimiothérapie. Les sondes d'alimentation percutanées peuvent ne pas être nécessaires chez tous les patients pendant le traitement d'induction du cancer de l'œsophage.

Ces sondes d'alimentation sont associées à une morbidité élevée. Kidane et al ont montré que 39,3% des visites aux urgences après une oesophagectomie sont dues à des problèmes de sondes d'alimentation (délogement, blocage, infection). Parmi ces visites aux urgences pour des problèmes de sondes d'alimentation, 17 % ont abouti à une admission. L'obstruction de l'intestin grêle est également associée à la mise en place d'une sonde d'alimentation percutanée et son utilisation sélective a été recommandée. L'utilisation périopératoire de la jéjunostomie d'alimentation dans le cancer gastro-oesophagien a été associée à un taux de complications pouvant atteindre 44 %. Compte tenu de la morbidité associée, les lignes directrices recommandent désormais l'utilisation sélective des sondes d'alimentation chez les patients à haut risque après une œsophagectomie. Lorsque des patients subissant une chimiothérapie se présentent au service des urgences avec de la fièvre ou des signes infectieux, les données du Registre du cancer de l'Ontario montrent que 46 % sont admis, ce qui augmente le fardeau des soins de santé. Au départ, les patients subissant une chimiothérapie courent un risque élevé de se présenter aux urgences ou d'avoir une visite imprévue au centre de cancérologie, ce chiffre pouvant atteindre 49 % dans les 4 semaines suivant le début de la chimiothérapie dans des juridictions comparables. Des efforts doivent être faits pour sauver un système déjà mis à rude épreuve.

Selon le résumé du rapport sur les indicateurs de qualité chirurgicale 2020 de l'OH-CCO, notre centre a le pire taux de visites non planifiées à l'urgence sur 30 jours (45 %, moyenne provinciale de 27 %) après une œsophagectomie dans la province de l'Ontario. Pour l'anecdote, on estime que la plupart de ces cas sont liés à des complications des sondes d'alimentation. Si ces patients se présentent à l'urgence en raison de problèmes de sonde d'alimentation après une œsophagectomie, il est probable qu'ils se seraient présentés pendant le traitement d'induction s'ils avaient eu une sonde.

Des alternatives aux sondes existent (hydratation intraveineuse à domicile) qui pourraient devenir une solution moins invasive et plus intéressante.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la faisabilité d'un essai contrôlé randomisé plus large évaluant les visites non planifiées aux urgences ou à la clinique externe chez les patients éligibles à la trimodalité pour le cancer de l'œsophage pendant leur traitement d'induction, randomisés pour recevoir un accès entéral percutané pour un soutien nutritionnel versus non .