Apoyo nutricional durante la terapia de inducción para el cáncer de esófago

El cáncer de esófago es altamente letal. En Ontario, en 2020, aproximadamente 900 pacientes fueron diagnosticados con cáncer de esófago, mientras que 860 murieron a causa de este. En Canadá, las cifras son 2400 diagnósticos y 2260 muertes. Se proyecta que la incidencia de cáncer de esófago en Canadá aumente con el tiempo, especialmente en los hombres que tienen más probabilidades de ser obesos y sufrir de enfermedad por reflujo.

El cáncer de esófago es la neoplasia maligna asociada con el mayor riesgo de desnutrición. Antes de su diagnóstico, el 80% de todos los pacientes con cáncer de esófago tienen más del 10-15% de pérdida de peso no intencional. Se han desarrollado estrategias para paliar la desnutrición en pacientes con cáncer y sus consecuencias en los resultados. En pacientes con riesgo nutricional severo, se ha recomendado el uso de soporte nutricional durante al menos 10-14 días en una población oncológica no quirúrgica. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo ha recomendado nutrición enteral preoperatoria durante 5-7 días en pacientes con cáncer sometidos a cirugía abdominal mayor. Además, se sugirió el asesoramiento dietético y suplementos nutricionales orales para prevenir la pérdida de peso y la interrupción de la radioterapia en pacientes sometidos a tratamientos de radiación para tumores malignos gastrointestinales o de cabeza/cuello. No se sugirió la nutrición enteral de rutina durante los tratamientos de quimioterapia sola.

El tipo de suplementos administrados puede tener un impacto en la recuperación. Se demostró que los pacientes con cáncer de esófago que recibieron suplementos enterales perioperatorios enriquecidos con glutamina, fibras y oligosacáridos tuvieron un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más corto en el posoperatorio y menos estrés quirúrgico, lo que a su vez podría conducir a condiciones inmunosupresoras posoperatorias reducidas. Un estudio retrospectivo reciente de Taiwán mostró una tasa de supervivencia general a los 4 años ligeramente mejorada y menos mucositis en pacientes apoyados con sondas de alimentación enteral con carcinoma de células escamosas del esófago y sometidos a terapia neoadyuvante.

Sin embargo, todavía hay equilibrio en la literatura y la mayoría de los centros en Canadá se han alejado de las sondas de alimentación. En LHSC, históricamente se colocaban sondas de alimentación en todos los pacientes durante su tratamiento de inducción. Se están haciendo esfuerzos para evitar a los pacientes procedimientos innecesarios, pero la selección de pacientes es variable. Es necesaria la estandarización de esta práctica. Un estudio retrospectivo reciente que evaluó el efecto del acceso enteral quirúrgico antes del tratamiento de inducción no mostró beneficio nutricional ni perioperatorio. No hubo diferencia en las tasas de complicaciones postoperatorias y la pérdida de peso fue similar. De hecho, se siente que la disfagia se alivia significativamente después de un solo ciclo de quimioterapia. Es posible que no se requieran sondas de alimentación percutánea en todos los pacientes durante la terapia de inducción para el cáncer de esófago.

Esas sondas de alimentación están asociadas con una alta morbilidad. Kidane et al han demostrado que el 39,3% de las visitas al servicio de urgencias después de una esofagectomía se deben a problemas de las sondas de alimentación (desprendimiento, bloqueo, infección). De esas visitas al servicio de urgencias por problemas con las sondas de alimentación, el 17 % resultó en una admisión. La obstrucción del intestino delgado también se asocia con la colocación de sonda de alimentación percutánea y se ha recomendado su uso selectivo. El uso perioperatorio de la yeyunostomía de alimentación en el cáncer gastroesofágico se ha asociado con una tasa de complicaciones de hasta el 44 %. Dada la morbilidad relacionada, las pautas ahora recomiendan el uso selectivo de sondas de alimentación en pacientes de alto riesgo después de la esofagectomía. Cuando los pacientes que se someten a quimioterapia se presentan en el departamento de emergencias con fiebre o signos infecciosos, los datos del Registro de Cáncer de Ontario muestran que el 46% ingresa, lo que aumenta la carga de atención médica. Al inicio del estudio, los pacientes que reciben quimioterapia tienen un alto riesgo de presentarse en el departamento de emergencias o tener una visita no planificada al centro oncológico, esta cifra llega al 49 % dentro de las 4 semanas posteriores al inicio de la quimioterapia en jurisdicciones comparables. Se deben hacer esfuerzos para salvar un sistema ya tenso.

Según el resumen del informe de indicadores de calidad quirúrgica de 2020 de OH-CCO, nuestro centro tiene la peor tasa de visitas al servicio de urgencias no planificadas en 30 días (45 %, media provincial 27 %) después de la esofagectomía en la provincia de Ontario. Como anécdota, se cree que la mayoría de esos casos están relacionados con complicaciones de las sondas de alimentación. Si estos pacientes acuden al servicio de urgencias debido a problemas con las sondas de alimentación después de una esofagectomía, es probable que se hubieran presentado durante el tratamiento de inducción si hubieran tenido una sonda.

Existen alternativas a las sondas de alimentación (hidratación intravenosa domiciliaria) que podrían convertirse en una solución menos invasiva y más interesante.

El objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorizado más grande que evalúe las visitas no planificadas al servicio de urgencias o a la consulta externa en pacientes elegibles para la trimodalidad por cáncer de esófago durante su tratamiento de inducción, aleatorizados para recibir acceso enteral percutáneo para soporte nutricional versus no .