Нутритивная поддержка во время индукционной терапии рака пищевода

Рак пищевода очень смертелен. В Онтарио в 2020 году примерно у 900 пациентов был диагностирован рак пищевода, а 860 умерли от него. В Канаде цифры составляют 2400 диагнозов и 2260 смертей. Прогнозируется, что заболеваемость раком пищевода в Канаде со временем будет увеличиваться, особенно у мужчин, которые чаще страдают ожирением и рефлюксной болезнью.

Рак пищевода является злокачественным новообразованием, связанным с самым высоким риском недоедания. До постановки диагноза 80% всех пациентов с раком пищевода имеют непреднамеренную потерю веса более 10-15%. Разработаны стратегии паллиативного лечения недоедания у онкологических больных и его последствий для исходов. Пациентам с тяжелым алиментарным риском рекомендуется использование нутритивной поддержки в течение не менее 10-14 дней в нехирургической онкологической популяции. Европейское общество клинического питания и обмена веществ рекомендовало предоперационное энтеральное питание в течение 5-7 дней у онкологических больных, перенесших обширные абдоминальные операции. Кроме того, было предложено диетическое консультирование и пероральные пищевые добавки для предотвращения потери веса и прерывания лучевой терапии у пациентов, проходящих лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований головы/шеи или желудочно-кишечного тракта. Рутинное энтеральное питание не предлагалось во время лечения только химиотерапией.

Тип принимаемых добавок может повлиять на выздоровление. Было показано, что пациенты с раком пищевода, получающие периоперационные энтеральные добавки, обогащенные глутамином, волокнами и олигосахаридами, имели более короткий синдром системной воспалительной реакции после операции и меньший хирургический стресс, что, в свою очередь, могло привести к снижению послеоперационных иммуносупрессивных состояний. Недавнее ретроспективное исследование, проведенное в Тайване, показало незначительное улучшение 4-летней общей выживаемости и меньшее количество мукозитов у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода, находящихся на энтеральном питании через зонд и получающих неоадъювантную терапию.

Тем не менее, в литературе все еще есть уравновешенность, и большинство центров в Канаде отказались от зондового питания. В LHSC во время индукционного лечения каждому пациенту устанавливали зонд для кормления. Предпринимаются усилия, чтобы избавить пациентов от ненужных процедур, но выбор пациентов варьируется. Необходима стандартизация этой практики. Недавнее ретроспективное исследование, оценивающее эффект хирургического энтерального доступа до индукционного лечения, не показало положительного эффекта в отношении питания или периоперационного периода. Не было никакой разницы в частоте послеоперационных осложнений, и потеря веса была одинаковой. На самом деле дисфагия значительно уменьшается после одного цикла химиотерапии. Чрескожные зонды для питания могут потребоваться не всем пациентам во время индукционной терапии рака пищевода.

Эти зонды для кормления связаны с высокой заболеваемостью. Кидане и др. показали, что 39,3% обращений в отделение неотложной помощи после эзофагэктомии связаны с проблемами пищевого зонда (смещение, закупорка, инфекция). Из этих посещений отделения неотложной помощи по поводу проблем с зондом для кормления 17% закончились госпитализацией. Непроходимость тонкой кишки также связана с установкой чрескожного питательного зонда, поэтому рекомендуется избирательное использование. Периоперационное использование питающей еюностомы при раке желудочно-пищеводного тракта связано с частотой осложнений до 44%. Учитывая связанную заболеваемость, руководства теперь рекомендуют выборочное использование зондов для питания у пациентов с высоким риском после эзофагэктомии. Когда пациенты, проходящие химиотерапию, поступают в отделение неотложной помощи с лихорадкой или инфекционными признаками, данные Ракового реестра Онтарио показывают, что 46% госпитализируются, что увеличивает нагрузку на здравоохранение. На исходном уровне пациенты, проходящие химиотерапию, подвержены высокому риску обращения в отделение неотложной помощи или незапланированного посещения онкологического центра, этот показатель достигает 49% в течение 4 недель после начала химиотерапии в сопоставимых юрисдикциях. Необходимо приложить усилия, чтобы спасти и без того напряженную систему.

Согласно Сводному отчету о показателях хирургического качества за 2020 год от OH-CCO, в нашем центре самый низкий уровень незапланированных посещений отделения неотложной помощи в течение 30 дней (45%, в среднем по провинции 27%) после эзофагэктомии в провинции Онтарио. Как ни странно, считается, что большинство этих случаев связано с осложнениями, связанными с зондом для кормления. Если эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи из-за проблем с зондом для кормления после эзофагэктомии, вполне вероятно, что они поступили бы во время индукционного лечения, если бы у них был зонд.

Существует альтернатива зондовому питанию (домашняя внутривенная гидратация), которая может стать менее инвазивным и более интересным решением.

Целью данного исследования является оценка возможности проведения более крупного рандомизированного контролируемого исследования, оценивающего незапланированное посещение отделения неотложной помощи или амбулаторной клиники у пациентов, подходящих для трехмодальности лечения рака пищевода во время их индукционного лечения, рандомизированных для получения чрескожного энтерального доступа для нутритивной поддержки по сравнению с отсутствием .