Näringsstöd under induktionsterapi för matstrupscancer

Matstrupscancer är mycket dödlig. I Ontario 2020 fick uppskattningsvis 900 patienter diagnosen matstrupscancer, medan 860 dog av den. I Kanada är siffrorna 2400 diagnoser och 2260 dödsfall. Incidensen av matstrupscancer i Kanada förväntas öka med tiden, särskilt hos män som är mer benägna att vara överviktiga och lider av refluxsjukdom.

Matstrupscancer är den malignitet som är förknippad med den högsta risken för undernäring. Innan diagnosen ställs har 80% av alla patienter med matstrupscancer över 10-15% oavsiktlig viktminskning. Strategier för att lindra undernäring hos cancerpatienter och dess konsekvenser på utfall har utvecklats. Hos patienter med allvarlig nutritionsrisk har användning av näringsstöd under minst 10-14 dagar rekommenderats till en icke-kirurgisk, onkologisk population. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism har rekommenderat preoperativ enteral nutrition i 5-7 dagar till cancerpatienter som genomgår större bukkirurgi. Dessutom föreslogs kostrådgivning och oralt näringstillskott för att förhindra viktminskning och avbrott i strålbehandling på patienter som genomgår strålbehandlingar för huvud/hals eller gastrointestinala maligniteter. Rutinmässig enteral nutrition föreslogs inte under behandlingar med endast kemoterapi.

Den typ av kosttillskott som administreras kan ha en inverkan på återhämtningen. Det visades att patienter med matstrupscancer som fick berikat glutamin, fibrer och oligosackarider perioperativt enteralt tillskott hade ett kortare systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom postoperativt och mindre kirurgisk stress, vilket i sin tur kunde leda till minskade postoperativa immunsuppressiva tillstånd. En nyligen genomförd retrospektiv studie från Taiwan visade en något förbättrad 4-års total överlevnadsfrekvens och mindre mukosit hos patienter som stöds av enterala matningsrör med esofagus skivepitelcancer och som genomgår neoadjuvant terapi.

Det finns dock fortfarande jämvikt i litteraturen och de flesta centra i Kanada har gått bort från matningsrör. Vid LHSC har matningsrör historiskt sett placerats på varje patient under deras induktionsbehandling. Ansträngningar görs för att skona patienter från onödiga ingrepp, men patienturvalet varierar. Standardisering av denna praxis behövs. En nyligen genomförd retrospektiv studie som utvärderade effekten av kirurgisk enteral tillgång före induktionsbehandling visade inte näringsmässiga eller perioperativa fördelar. Det fanns ingen skillnad i postoperativa komplikationer och viktminskning var liknande. Faktum är att dysfagi upplevs vara betydligt lindrad efter en enda cykel av kemoterapi. Perkutan matningsrör kanske inte krävs på alla patienter under induktionsterapi för matstrupscancer.

Dessa matningsrör är förknippade med hög sjuklighet. Kidane et al har visat att 39,3 % av besöken på akutmottagningen efter en esofagektomi beror på problem med matningsrör (förskjutning, blockering, infektion). Av dessa ED-besök för problem med matningssondar ledde 17 % till en inläggning. Tunntarmsobstruktion är också förknippad med perkutan matningssondeplacering och selektiv användning har rekommenderats. Perioperativ användning av matjejunostomi vid gastroesofageal cancer har associerats med en komplikationsfrekvens på så hög som 44 %. Med tanke på den relaterade sjukligheten rekommenderar riktlinjer nu selektiv användning av matningsrör på högriskpatienter efter esofagektomi. När patienter som genomgår kemoterapi kommer till akutmottagningen med feber eller infektiösa tecken visar data från Ontario Cancer Registry att 46 % läggs in, vilket ökar vårdbördan. Vid baslinjen löper patienter som genomgår kemoterapi en hög risk att uppsöka akutmottagningen eller ha oplanerat besök på cancercentret, denna siffra går så högt som 49 % inom 4 veckor efter påbörjad kemoterapi i jämförbara jurisdiktioner. Ansträngningar måste göras för att rädda ett redan ansträngt system.

Enligt 2020 Surgical Quality Indicator Report Summary från OH-CCO har vårt center den sämsta 30-dagars oplanerade ED-besöksfrekvensen (45 %, provinsiell medelvärde 27 %) efter esofagektomi i provinsen Ontario. Anekdotiskt upplevs det att de flesta av dessa fall är relaterade till sondkomplikationer. Om dessa patienter kommer till akutmottagningen på grund av problem med matningsrör efter en esofagektomi, är det troligt att de skulle ha presenterats under induktionsbehandling om de hade fått en sond.

Det finns alternativ till matningsrör (hemhydrering) som kan bli en mindre invasiv och mer intressant lösning.

Syftet med denna studie är att bedöma genomförbarheten av en större randomiserad kontrollerad studie som utvärderar oplanerat besök på akutmottagningen eller polikliniken hos patienter som är berättigade till trimodalitet för matstrupscancer under sin induktionsbehandling, randomiserade till att få perkutan enteral tillgång för näringsstöd kontra inte .