Suporte nutricional durante a terapia de indução para câncer de esôfago

O câncer de esôfago é altamente letal. Em Ontário, em 2020, cerca de 900 pacientes foram diagnosticados com câncer de esôfago, enquanto 860 morreram por causa disso. No Canadá, os números são de 2.400 diagnósticos e 2.260 mortes. A incidência de câncer de esôfago no Canadá é projetada para aumentar ao longo do tempo, especialmente em homens que são mais propensos a serem obesos e sofrerem de doença do refluxo.

O câncer de esôfago é a neoplasia maligna associada ao maior risco de desnutrição. Antes do diagnóstico, 80% de todos os pacientes com câncer de esôfago têm mais de 10-15% de perda de peso não intencional. Estratégias para paliar a desnutrição em pacientes com câncer e suas consequências nos resultados foram desenvolvidas. Em pacientes com risco nutricional grave, o uso de suporte nutricional por pelo menos 10 a 14 dias tem sido recomendado em uma população oncológica não cirúrgica. A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism recomenda nutrição enteral pré-operatória por 5-7 dias em pacientes com câncer submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. Além disso, o aconselhamento dietético e o suplemento nutricional oral foram sugeridos para prevenir a perda de peso e a interrupção da radioterapia em pacientes submetidos a tratamentos de radiação para câncer de cabeça/pescoço ou malignidades gastrointestinais. A nutrição enteral de rotina não foi sugerida durante os tratamentos apenas com quimioterapia.

O tipo de suplementos administrados pode ter impacto na recuperação. Foi demonstrado que pacientes com câncer de esôfago que receberam suplementação enteral enriquecida com glutamina, fibras e oligossacarídeos perioperatórios tiveram uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica mais curta no pós-operatório e menos estresse cirúrgico, o que poderia, por sua vez, levar a condições imunossupressoras pós-operatórias reduzidas. Um estudo retrospectivo recente de Taiwan mostrou uma taxa de sobrevida global de 4 anos ligeiramente melhorada e menos mucosite em pacientes com suporte de sondas de alimentação enteral com carcinoma de células escamosas do esôfago e submetidos à terapia neoadjuvante.

No entanto, ainda há equilíbrio na literatura e a maioria dos centros no Canadá abandonou os tubos de alimentação. No LHSC, os tubos de alimentação foram historicamente colocados em todos os pacientes durante o tratamento de indução. Esforços estão sendo feitos para poupar os pacientes de procedimentos desnecessários, mas a seleção de pacientes é variável. A padronização dessa prática é necessária. Um estudo retrospectivo recente avaliando o efeito do acesso enteral cirúrgico antes do tratamento de indução não mostrou benefício nutricional ou perioperatório. Não houve diferença nas taxas de complicações pós-operatórias e a perda de peso foi semelhante. De fato, a disfagia é significativamente aliviada após um único ciclo de quimioterapia. Tubos de alimentação percutânea podem não ser necessários em todos os pacientes durante a terapia de indução para câncer de esôfago.

Esses tubos de alimentação estão associados a alta morbidade. Kidane et al mostraram que 39,3% das visitas ao pronto-socorro após uma esofagectomia são devido a problemas nos tubos de alimentação (deslocamento, bloqueio, infecção). Dessas visitas ao pronto-socorro por questões de sondas de alimentação, 17% resultaram em internação. A obstrução do intestino delgado também está associada à colocação de sonda de alimentação percutânea e o uso seletivo tem sido recomendado. O uso perioperatório de jejunostomia alimentar no câncer gastroesofágico foi associado a uma taxa de complicações de até 44%. Dada a morbidade relacionada, as diretrizes agora recomendam o uso seletivo de sondas de alimentação em pacientes de alto risco após a esofagectomia. Quando os pacientes submetidos à quimioterapia chegam ao pronto-socorro com febre ou sinais infecciosos, os dados do Registro de Câncer de Ontário mostram que 46% são admitidos, aumentando a carga de saúde. No início do estudo, os pacientes submetidos à quimioterapia correm alto risco de se apresentar no departamento de emergência ou ter uma visita não planejada ao centro de câncer, esse número chegando a 49% dentro de 4 semanas após o início da quimioterapia em jurisdições comparáveis. Esforços devem ser feitos para salvar um sistema já sobrecarregado.

De acordo com o Resumo do Relatório do Indicador de Qualidade Cirúrgica de 2020 da OH-CCO, nosso centro tem a pior taxa de visitas não planejadas ao pronto-socorro em 30 dias (45%, média provincial de 27%) após a esofagectomia na província de Ontário. Curiosamente, acredita-se que a maioria desses casos está relacionada a complicações de sondas de alimentação. Se esses pacientes se apresentarem no pronto-socorro devido a problemas com tubos de alimentação após uma esofagectomia, é provável que eles tenham se apresentado durante o tratamento de indução se tivessem um tubo.

Existem alternativas aos tubos de alimentação (hidratação intravenosa domiciliar) que podem se tornar uma solução menos invasiva e mais interessante.

O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade de um ensaio clínico randomizado maior avaliando a visita não planejada ao pronto-socorro ou ao ambulatório em pacientes elegíveis para trimodalidade para câncer de esôfago durante o tratamento de indução, randomizados para receber acesso enteral percutâneo para suporte nutricional versus não .