Supporto nutrizionale durante la terapia di induzione per il cancro esofageo

Il cancro esofageo è altamente letale. In Ontario nel 2020, a circa 900 pazienti è stato diagnosticato un cancro esofageo, mentre 860 sono morti a causa di esso. In Canada, le cifre sono 2400 diagnosi e 2260 morti. Si prevede che l'incidenza del cancro esofageo in Canada aumenterà nel tempo, specialmente nei maschi che hanno maggiori probabilità di essere obesi e di soffrire di malattia da reflusso.

Il cancro esofageo è il tumore maligno associato al più alto rischio di malnutrizione. Prima della diagnosi, l'80% di tutti i pazienti con cancro esofageo presenta una perdita di peso involontaria superiore al 10-15%. Sono state sviluppate strategie per attenuare la malnutrizione nei malati di cancro e le sue conseguenze sugli esiti. Nei pazienti con grave rischio nutrizionale, è stato raccomandato l'uso di un supporto nutrizionale per almeno 10-14 giorni in una popolazione oncologica non chirurgica. La Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo ha raccomandato la nutrizione enterale preoperatoria per 5-7 giorni nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Inoltre, sono stati suggeriti consigli dietetici e supplementi nutrizionali orali per prevenire la perdita di peso e l'interruzione della radioterapia nei pazienti sottoposti a radioterapia per neoplasie della testa/collo o gastrointestinali. La nutrizione enterale di routine non è stata suggerita durante i trattamenti di sola chemioterapia.

Il tipo di integratori somministrati può avere un impatto sul recupero. È stato dimostrato che i pazienti con cancro esofageo che ricevevano un'integrazione enterale perioperatoria di glutammina arricchita, fibre e oligosaccaridi avevano una sindrome da risposta infiammatoria sistemica più breve nel postoperatorio e meno stress chirurgico, che a sua volta poteva portare a condizioni immunosoppressive postoperatorie ridotte. Un recente studio retrospettivo di Taiwan ha mostrato un tasso di sopravvivenza globale a 4 anni leggermente migliorato e meno mucosite su pazienti supportati da sondini per alimentazione enterale con carcinoma a cellule squamose dell'esofago e sottoposti a terapia neoadiuvante.

Tuttavia, c'è ancora equilibrio nella letteratura e la maggior parte dei centri in Canada si è allontanata dai tubi di alimentazione. All'LHSC, i tubi di alimentazione venivano storicamente posizionati su ogni paziente durante il trattamento di induzione. Si stanno compiendo sforzi per risparmiare ai pazienti procedure non necessarie, ma la selezione dei pazienti è variabile. È necessaria la standardizzazione di questa pratica. Un recente studio retrospettivo che ha valutato l'effetto dell'accesso enterale chirurgico prima del trattamento di induzione non ha mostrato benefici nutrizionali o perioperatori. Non c'era differenza nei tassi di complicanze postoperatorie e la perdita di peso era simile. Infatti, la disfagia sembra essere significativamente alleviata dopo un singolo ciclo di chemioterapia. I tubi di alimentazione percutanea potrebbero non essere necessari a tutti i pazienti durante la terapia di induzione per il cancro esofageo.

Quei tubi di alimentazione sono associati ad alta morbilità. Kidane et al. hanno dimostrato che il 39,3% delle visite al pronto soccorso dopo un'esofagectomia sono dovute a problemi ai tubi di alimentazione (dislocazione, ostruzione, infezione). Di quelle visite in pronto soccorso per problemi con i tubi di alimentazione, il 17% ha portato a un ricovero. L'ostruzione dell'intestino tenue è anche associata al posizionamento del tubo di alimentazione percutanea ed è stato raccomandato l'uso selettivo. L'uso perioperatorio della digiunostomia alimentare nel carcinoma gastroesofageo è stato associato a un tasso di complicanze fino al 44%. Data la morbilità correlata, le linee guida ora raccomandano l'uso selettivo di tubi di alimentazione su pazienti ad alto rischio dopo esofagectomia. Quando i pazienti sottoposti a chemioterapia si presentano al pronto soccorso con febbre o segni infettivi, i dati dell'Ontario Cancer Registry mostrano che il 46% viene ricoverato, aumentando il carico sanitario. Al basale, i pazienti sottoposti a chemioterapia sono ad alto rischio di presentarsi al pronto soccorso o di avere una visita non programmata al centro oncologico, questa cifra sale al 49% entro 4 settimane dall'inizio della chemioterapia in giurisdizioni comparabili. Occorre compiere sforzi per salvare un sistema già teso.

Secondo il riepilogo del rapporto sugli indicatori di qualità chirurgica 2020 dell'OH-CCO, il nostro centro ha il peggior tasso di visite di pronto soccorso non pianificate di 30 giorni (45%, media provinciale 27%) dopo l'esofagectomia nella provincia dell'Ontario. Aneddoticamente, si ritiene che la maggior parte di questi casi sia correlata a complicanze dei tubi di alimentazione. Se questi pazienti si presentano al pronto soccorso a causa di problemi con i tubi di alimentazione dopo un'esofagectomia, è probabile che si sarebbero presentati durante il trattamento di induzione se avessero avuto un tubo.

Esistono alternative ai tubi di alimentazione (idratazione domiciliare IV) che potrebbe diventare una soluzione meno invasiva e più interessante.

L'obiettivo di questo studio è valutare la fattibilità di uno studio controllato randomizzato più ampio che valuti la visita non pianificata al pronto soccorso o alla clinica ambulatoriale in pazienti idonei per la trimodalità per cancro esofageo durante il loro trattamento di induzione, randomizzati a ricevere accesso enterale percutaneo per supporto nutrizionale rispetto a non .