Nutriční podpora během indukční terapie rakoviny jícnu

Rakovina jícnu je vysoce smrtelná. V roce 2020 bylo v Ontariu diagnostikováno odhadem 900 pacientů s rakovinou jícnu, zatímco 860 na ni zemřelo. V Kanadě jsou čísla 2400 diagnóz a 2260 úmrtí. Předpokládá se, že výskyt rakoviny jícnu v Kanadě časem poroste, a to zejména u mužů, kteří jsou častěji obézní a trpí refluxní chorobou.

Rakovina jícnu je malignita spojená s nejvyšším rizikem malnutrice. Před diagnózou má 80 % všech pacientů s rakovinou jícnu více než 10–15 % nechtěný úbytek hmotnosti. Byly vyvinuty strategie ke zmírnění malnutrice u pacientů s rakovinou a její důsledky na výsledky. U pacientů se závažným nutričním rizikem bylo doporučeno použití nutriční podpory po dobu alespoň 10-14 dnů u nechirurgické onkologické populace. Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus doporučila předoperační enterální výživu po dobu 5-7 dnů u pacientů s rakovinou, kteří podstupují velkou břišní operaci. Kromě toho bylo navrženo dietní poradenství a perorální výživový doplněk, aby se zabránilo úbytku hmotnosti a přerušení radioterapie u pacientů podstupujících radiační léčbu zhoubných nádorů hlavy/krku nebo gastrointestinálního traktu. Rutinní enterální výživa nebyla navržena během léčby pouze chemoterapií.

Typ podávaných doplňků může mít vliv na zotavení. Bylo prokázáno, že pacienti s rakovinou jícnu, kteří dostávali perioperační enterální suplementaci obohacenou glutaminem, vlákninou a oligosacharidy, měli pooperačně kratší syndrom systémové zánětlivé odpovědi a menší chirurgický stres, což by následně mohlo vést ke snížení pooperačních imunosupresivních stavů. Nedávná retrospektivní studie z Tchaj-wanu prokázala mírně zlepšenou 4letou celkovou míru přežití a menší výskyt mukositidy u pacientů podporovaných enterálními sondami s jícnovým spinocelulárním karcinomem a podstupujících neoadjuvantní terapii.

V literatuře však stále existuje rovnováha a většina středisek v Kanadě ustoupila od vyživovacích sond. Na LHSC byly sondy pro výživu historicky umístěny na každého pacienta během jeho indukční léčby. Vyvíjejí se snahy ušetřit pacienty od zbytečných procedur, ale výběr pacientů je proměnlivý. Je zapotřebí standardizace této praxe. Nedávná retrospektivní studie hodnotící efekt chirurgického enterálního přístupu před indukční léčbou neprokázala nutriční ani perioperační přínos. Nebyl žádný rozdíl v četnosti pooperačních komplikací a úbytek hmotnosti byl podobný. Ve skutečnosti je dysfagie pociťována jako výrazná úleva po jediném cyklu chemoterapie. Perkutánní vyživovací sondy nemusí být vyžadovány u všech pacientů během indukční terapie karcinomu jícnu.

Tyto vyživovací sondy jsou spojeny s vysokou nemocností. Kidane et al prokázali, že 39,3 % návštěv na ED po ezofagektomii je způsobeno problémy s vyživovacími hadičkami (vykloubení, ucpání, infekce). Z těchto návštěv na ED kvůli problémům s vyživovacími sondami 17 % vedlo k přijetí. Obstrukce tenkého střeva je také spojena s umístěním perkutánní sondy pro výživu a bylo doporučeno selektivní použití. Perioperační použití jejunostomie s výživou u gastroezofageálního karcinomu bylo spojeno s výskytem komplikací až 44 %. Vzhledem k související morbiditě nyní pokyny doporučují selektivní použití sond pro výživu u vysoce rizikových pacientů po ezofagektomii. Když se pacienti podstupující chemoterapii dostaví na pohotovost s horečkou nebo infekčními příznaky, údaje z Ontario Cancer Registry ukazují, že 46 % je přijato, což zvyšuje zátěž zdravotní péče. Na začátku jsou pacienti podstupující chemoterapii vystaveni vysokému riziku, že se dostaví na pohotovost nebo neplánovaně navštíví onkologické centrum, toto číslo dosahuje až 49 % během 4 týdnů od zahájení chemoterapie ve srovnatelných jurisdikcích. Je třeba vynaložit úsilí na záchranu již tak napjatého systému.

Podle souhrnu zprávy o indikátoru chirurgické kvality za rok 2020 od OH-CCO má naše centrum nejhorší 30denní neplánovanou návštěvnost ED (45 %, průměr provincie 27 %) po ezofagektomii v provincii Ontario. Anekdoticky se má za to, že většina těchto případů souvisí s komplikacemi krmných trubic. Pokud se tito pacienti dostaví k ED kvůli obavám z vyživovacích hadiček po ezofagektomii, je pravděpodobné, že by se dostavili během indukční léčby, pokud by měli sondu.

Existuje alternativa k vyživovacím sondám (domácí IV hydratace), která by se mohla stát méně invazivním a zajímavějším řešením.

Cílem této studie je posoudit proveditelnost větší randomizované kontrolované studie hodnotící neplánovanou návštěvu na ED nebo ambulanci u pacientů vhodných pro trimodalitu pro karcinom jícnu během jejich indukční léčby, randomizovaných tak, aby dostávali perkutánní enterální přístup pro nutriční podporu versus ne .