Wsparcie żywieniowe podczas terapii indukcyjnej raka przełyku

Rak przełyku jest wysoce śmiertelny. Szacuje się, że w 2020 roku w Ontario zdiagnozowano raka przełyku u około 900 pacjentów, a 860 zmarło z jego powodu. W Kanadzie dane to 2400 diagnoz i 2260 zgonów. Przewiduje się, że częstość występowania raka przełyku w Kanadzie wzrośnie z czasem, zwłaszcza u mężczyzn, którzy są bardziej narażeni na otyłość i cierpią na chorobę refluksową.

Rak przełyku jest nowotworem złośliwym związanym z najwyższym ryzykiem niedożywienia. Przed postawieniem diagnozy 80% wszystkich pacjentów z rakiem przełyku ma ponad 10-15% niezamierzoną utratę wagi. Opracowano strategie łagodzenia niedożywienia u pacjentów z rakiem i jego wpływu na rokowania. U pacjentów z dużym ryzykiem żywieniowym zaleca się stosowanie wspomagania żywieniowego przez co najmniej 10-14 dni w nieoperacyjnej populacji onkologicznej. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu zaleca przedoperacyjne żywienie dojelitowe przez 5-7 dni u pacjentów z rakiem poddawanych dużym operacjom brzusznym. Ponadto zasugerowano poradnictwo dietetyczne i doustne suplementy diety w celu zapobiegania utracie wagi i przerwaniu radioterapii u pacjentów poddawanych radioterapii z powodu nowotworów głowy/szyi lub przewodu pokarmowego. Rutynowe żywienie dojelitowe nie było sugerowane podczas leczenia wyłącznie chemioterapią.

Rodzaj podawanych suplementów może mieć wpływ na powrót do zdrowia. Wykazano, że pacjenci z rakiem przełyku otrzymujący okołooperacyjną suplementację dojelitową wzbogaconą glutaminą, błonnikiem i oligosacharydami mieli krótszy zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej po operacji i mniejszy stres chirurgiczny, co z kolei mogło prowadzić do zmniejszenia pooperacyjnych warunków immunosupresyjnych. Niedawne badanie retrospektywne przeprowadzone na Tajwanie wykazało nieco lepszą 4-letnią przeżywalność ogólną i mniejszą liczbę przypadków zapalenia błony śluzowej u pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym przełyku żywionych przez zgłębniki dojelitowe i poddawanych terapii neoadiuwantowej.

Jednak w literaturze nadal panuje równowaga, a większość ośrodków w Kanadzie odeszła od zgłębników żywieniowych. W LHSC rurki do karmienia były historycznie umieszczane na każdym pacjencie podczas leczenia indukcyjnego. Czynione są starania, aby oszczędzić pacjentom niepotrzebnej procedury, ale wybór pacjentów jest zmienny. Potrzebna jest standaryzacja tej praktyki. Niedawne retrospektywne badanie oceniające wpływ chirurgicznego dostępu dojelitowego przed leczeniem indukcyjnym nie wykazało korzyści odżywczych ani korzyści okołooperacyjnych. Nie stwierdzono różnic w częstości powikłań pooperacyjnych, a utrata masy ciała była podobna. W rzeczywistości odczuwa się znaczną ulgę w dysfagii po jednym cyklu chemioterapii. Przezskórne zgłębniki do karmienia mogą nie być wymagane u wszystkich pacjentów podczas terapii indukcyjnej raka przełyku.

Te rurki do karmienia są związane z wysoką zachorowalnością. Kidane i wsp. wykazali, że 39,3% wizyt na SOR po resekcji przełyku jest spowodowanych problemami z sondami (przemieszczenie, niedrożność, infekcja). Spośród tych wizyt na SOR w związku z problemami z sondami do karmienia, 17% zakończyło się przyjęciem. Niedrożność jelita cienkiego jest również związana z przezskórnym umieszczeniem zgłębnika żywieniowego i zaleca się selektywne stosowanie. Okołooperacyjne stosowanie karmienia jejunostomii w raku żołądka i przełyku wiąże się z odsetkiem powikłań sięgającym 44%. Biorąc pod uwagę związaną z tym zachorowalność, obecnie wytyczne zalecają selektywne stosowanie sond do karmienia u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka po przełyku. Kiedy pacjenci poddawani chemioterapii zgłaszają się na oddział ratunkowy z gorączką lub objawami zakaźnymi, dane z Ontario Cancer Registry pokazują, że 46% jest przyjmowanych, co zwiększa obciążenie opieki zdrowotnej. Na początku pacjenci poddawani chemioterapii są narażeni na wysokie ryzyko zgłoszenia się na oddział ratunkowy lub nieplanowanej wizyty w ośrodku onkologicznym, przy czym odsetek ten sięga nawet 49% w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia chemioterapii w porównywalnych jurysdykcjach. Należy dołożyć starań, aby uratować już nadwyrężony system.

Zgodnie z podsumowaniem raportu Surgical Quality Indicator Report 2020 sporządzonego przez OH-CCO, nasze centrum ma najgorszy odsetek nieplanowanych wizyt na ostrym dyżurze w ciągu 30 dni (45%, średnia dla prowincji 27%) po usunięciu przełyku w prowincji Ontario. Anegdotycznie uważa się, że większość tych przypadków jest związana z powikłaniami związanymi z karmieniem. Jeśli ci pacjenci zgłaszają się na SOR z powodu problemów z sondami do karmienia po usunięciu przełyku, prawdopodobnie zgłosiliby się podczas leczenia indukcyjnego, gdyby mieli sondę.

Istnieje alternatywa dla rurek do karmienia (domowe nawadnianie dożylne), które mogą stać się mniej inwazyjnym i ciekawszym rozwiązaniem.

Celem tego badania jest ocena wykonalności większego randomizowanego, kontrolowanego badania oceniającego nieplanowaną wizytę na SOR lub w poradni u pacjentów kwalifikujących się do trójmodalności z powodu raka przełyku podczas leczenia indukcyjnego, losowo przydzielonych do grupy otrzymującej przezskórny dostęp dojelitowy w celu wsparcia żywieniowego w porównaniu z grupą nie .