Mifépristone et misoprostol simultanés versus misoprostol seul pour le déclenchement du travail d'une grossesse non viable au deuxième trimestre : un essai pilote randomisé contrôlé (MIST)

Jusqu'à 3 % des grossesses au cours du deuxième trimestre ne sont pas viables et nécessitent un accouchement en raison d'une myriade de complications, notamment la mortinaissance, la rupture prématurée des membranes avant le travail (RPMP) à un âge gestationnel prévisible, des anomalies fœtales ou un risque pour la vie maternelle. La mortinaissance complique 1 accouchement sur 160, dont plus de la moitié survient au cours du deuxième trimestre. De plus, on estime que le taux de RPMAT préterme et prévisible complique jusqu'à 1 % de toutes les grossesses. Le taux de survie néonatale après une RPMAT prévisible après une prise en charge non interventionniste serait aussi faible que 20 % en raison de complications liées à un accouchement prématuré, à un développement pulmonaire fœtal inadéquat et à des complications infectieuses. D'autre part, la poursuite de la grossesse dans le cadre d'une RPMP prévisible augmente le risque maternel de saignement, d'infection, de septicémie et même de décès. La plupart des anomalies fœtales, y compris celles qui sont mortelles ou associées à une morbidité sévère, sont diagnostiquées après 20 semaines de gestation, qui est le moment standard pour l'évaluation échographique de l'anatomie fœtale. Enfin, à tout moment de la grossesse, des complications médicales maternelles peuvent survenir ou s'aggraver rendant la poursuite de la grossesse contre-indiquée en raison de la menace pour la vie maternelle. Les patientes dans ces situations complexes et dans d'autres sont conseillées sur les options de grossesse, et beaucoup prennent la décision de procéder au déclenchement du travail en sachant que le fœtus ne survivra pas à la sortie de l'hôpital.

La norme de soins pour le déclenchement du travail d'une grossesse non viable au deuxième trimestre est l'utilisation du misoprostol. Cependant, l'utilisation complémentaire de la mifépristone pour réduire le délai d'accouchement au cours du deuxième trimestre est devenue un sujet d'intérêt. La mifépristone, également connue sous le nom de RU-486, est un antagoniste compétitif des récepteurs de la progestérone bien toléré. Les données ont démontré l'innocuité et l'efficacité de l'administration de mifépristone suivie de misoprostol 1 à 2 jours plus tard dans la prise en charge médicale de la perte de grossesse au premier trimestre et de l'avortement médicamenteux au premier trimestre. Des données plus récentes suggèrent que l'administration de mifépristone avant le déclenchement du travail avec du misoprostol dans les grossesses non viables diminue la durée totale du travail, l'intervalle de temps optimal entre l'administration de mifépristone et de misoprostol étant de 24 à 48 heures. Cependant, si l'on considère le délai entre la première administration du médicament et l'accouchement, le délai est plus long chez les patients recevant de la mifépristone, en raison du délai entre l'administration de la mifépristone et le déclenchement du travail. Une revue rétrospective de nos patientes subissant une induction du travail pour des grossesses non viables au deuxième trimestre de 2018 à 2021 a révélé une durée moyenne entre l'administration du premier médicament et l'expulsion du placenta de 13,8 heures chez les patientes recevant du misoprostol seul, contre 43,3 heures chez celles recevant de la mifépristone à moins 24 heures avant le déclenchement du travail (p