Compression thoracique et abdominale versus position PROne (CA_C_PRO)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une atteinte pulmonaire sévère responsable d'une hypoxémie majeure mettant en jeu le pronostic vital. L'altération de l'hématose est secondaire à un œdème alvéolaire, suite à une atteinte de la barrière alvéolocapillaire en réponse à un processus inflammatoire systémique. La présence d'un épanchement liquidien au sein des sacs alvéolaires et la modification de l'activité des pneumocytes de type II due à la présence de nombreux médiateurs pro-inflammatoires vont conduire à une altération quantitative et qualitative du surfactant. Parallèlement, l'infiltration leucocytaire va conduire à une altération du tissu de soutien et à l'accumulation de débris cellulaires. Tous ces éléments vont entraîner une perte d'aération hétérogène du poumon. De plus, les unités alvéolaires sont comprimées par l'ensemble du parenchyme pulmonaire sous l'effet de la gravité sur le tissu oedémateux.

Le traitement du SDRA repose sur le besoin antagoniste d'entretenir l'hématose et de réduire l'atteinte parenchymateuse secondaire à la ventilation mécanique. L'optimisation de la ventilation mécanique consiste à réduire le volume de gaz administré à chaque cycle respiratoire et à limiter le stress pariétal thoracique par l'utilisation de curares. Plus récemment, l'intérêt de la position en décubitus ventral a été démontré. Au cours d'une telle manœuvre, les zones parenchymateuses pulmonaires postérieures, habituellement soumises à la gravité en décubitus dorsal, vont pouvoir se regonfler sous l'effet de la décubitus ventral et de la surpression induite par le ventilateur. L'augmentation de l'élastance pariétale, due à la compression du thorax entre la partie postérieure du tronc et le lit, contribue également à une amélioration de la répartition des gaz inhalés au sein du parenchyme pulmonaire en limitant la perte d'énergie, transmise directement au mur. La position en décubitus ventral permet de redistribuer la ventilation dans des territoires qui n'étaient pas aérés auparavant mais qui participent aux échanges respiratoires car encore perfusés et ainsi d'améliorer la compliance pulmonaire mesurée.

Bien que décrite comme une forme atypique, l'infection par le SRAS-CoV-2 peut entraîner un SDRA avec des formes sévères de pneumonie virale et nécessiter ainsi une position ventrale.

Si cela se traduit par une amélioration de l'oxygénation et de la compliance, la décubitus ventral s'accompagne d'un risque de complications telles que les escarres, décrites comme les plus fréquentes. De plus, l'afflux massif de malades et plus généralement le manque de personnel lors des pics pandémiques a rendu l'application du poste ventral parfois complexe car elle nécessite des moyens humains. De ce fait, le rapport bénéfice/risque de la manœuvre est difficile à déterminer car tous les patients ne répondent pas de la même manière à la décubitus ventral. Il apparaissait indispensable de pouvoir prédire le bénéfice attendu de la décubitus ventral avant de réaliser la manœuvre de procubitus.

L'application de pressions thoraciques et abdominales, dans le cadre de la prise en charge respiratoire des patients, est une technique couramment utilisée par les kinésithérapeutes. Les chercheurs ont démontré un changement similaire dans la compliance mesurée du parenchyme pulmonaire pendant la compression manuelle de la poitrine d'un patient et pendant le positionnement sur le ventre. Dans le contexte de l'épidémie, les enquêteurs ont utilisé ce test systématiquement pour déterminer quels patients étaient les plus susceptibles de bénéficier d'une position ventrale et pour qui les ressources disponibles devaient être concentrées à un moment donné.