Compresión torácica y abdominal frente a posición prona (CA_C_PRO)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una lesión pulmonar grave responsable de una hipoxemia importante que pone en peligro la vida. La alteración de la hematosis es secundaria al edema alveolar, tras el daño de la barrera alveolocapilar en respuesta a un proceso inflamatorio sistémico. La presencia de derrame de líquido dentro de los sacos alveolares y la modificación de la actividad de los neumocitos tipo II por la presencia de numerosos mediadores proinflamatorios conducirá a una alteración cuantitativa y cualitativa del surfactante. Al mismo tiempo, la infiltración leucocitaria dará lugar a una alteración del tejido de sostén ya la acumulación de restos celulares. Todos estos elementos darán lugar a una heterogénea pérdida de aireación del pulmón. Además, las unidades alveolares son comprimidas por todo el parénquima pulmonar por efecto de la gravedad sobre el tejido edematoso.

El tratamiento del SDRA se basa en la necesidad antagónica de mantener la hematosis y reducir la lesión parenquimatosa secundaria a la ventilación mecánica. La optimización de la ventilación mecánica consiste en reducir el volumen de gas administrado en cada ciclo respiratorio y en limitar el estrés parietal torácico mediante el uso de curares. Más recientemente se ha demostrado el interés de la posición de decúbito ventral. Durante tal maniobra, las zonas parenquimatosas pulmonares posteriores, generalmente sometidas a la gravedad en la posición supina, podrán volver a expandirse bajo el efecto de la posición prona y de la presión positiva inducida por el ventilador. El aumento de la elastancia parietal, debido a la compresión del tórax entre la parte posterior del tronco y el lecho, contribuye también a una mejora en la distribución de los gases inhalados dentro del parénquima pulmonar al limitar la pérdida de energía, transmitida directamente al muro. La posición de decúbito ventral permite redistribuir la ventilación en territorios que antes no estaban aireados pero que participan de los intercambios respiratorios porque aún están perfundidos y así mejorar la distensibilidad pulmonar medida.

Aunque se describe como una forma atípica, la infección por SARS-CoV-2 puede provocar ARDS con formas graves de neumonía viral y, por lo tanto, requiere una posición prona.

Si bien esto da como resultado una mejor oxigenación y cumplimiento, la posición prona se acompaña de un riesgo de complicaciones como las úlceras por presión, descritas como las más frecuentes. Además, la afluencia masiva de pacientes y, en general, la falta de personal durante los picos pandémicos ha hecho que la aplicación de la posición prono sea a veces compleja porque requiere recursos humanos. Como resultado, la relación riesgo/beneficio de la maniobra es difícil de determinar porque no todos los pacientes responden de la misma manera al posicionamiento prono. Parecía esencial poder predecir el beneficio esperado de la posición prona antes de realizar la maniobra de procúbito.

La aplicación de presiones torácicas y abdominales, como parte del manejo respiratorio de los pacientes, es una técnica comúnmente utilizada por los fisioterapeutas. Los investigadores han demostrado un cambio similar en la distensibilidad parenquimatosa pulmonar medida durante la compresión manual del tórax de un paciente y durante la posición prona. En el contexto de la epidemia, los investigadores utilizaron esta prueba sistemáticamente para determinar qué pacientes tenían más probabilidades de beneficiarse de la posición prona y para quiénes debían concentrarse los recursos disponibles en un momento dado.