Compressão torácica e abdominal versus posição prona (CA_C_PRO)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é um insulto pulmonar grave responsável por hipoxemia grave e potencialmente fatal. A alteração da hematose é secundária ao edema alveolar, após lesão da barreira alveocapilar em resposta a um processo inflamatório sistêmico. A presença de derrame líquido nos sacos alveolares e a modificação da atividade dos pneumócitos tipo II devido à presença de numerosos mediadores pró-inflamatórios levarão a uma alteração quantitativa e qualitativa do surfactante. Ao mesmo tempo, a infiltração de leucócitos levará a uma alteração do tecido de suporte e ao acúmulo de detritos celulares. Todos esses elementos levarão a uma perda heterogênea de aeração do pulmão. Além disso, as unidades alveolares são comprimidas por todo o parênquima pulmonar devido ao efeito da gravidade sobre o tecido edematoso.

O tratamento da SDRA baseia-se na necessidade antagônica de manter a hematose e reduzir o insulto parenquimatoso secundário à ventilação mecânica. A otimização da ventilação mecânica consiste na redução do volume de gás administrado a cada ciclo respiratório e na limitação do estresse parietal torácico pelo uso de curares. Mais recentemente, foi demonstrado o interesse da posição de decúbito ventral. Durante tal manobra, as zonas de parênquima pulmonar posterior, geralmente submetidas à gravidade na posição supina, poderão se reexpandir sob o efeito da posição prona e da pressão positiva induzida pelo ventilador. O aumento da elastância parietal, devido à compressão do tórax entre a parte posterior do tronco e o leito, também contribui para uma melhora na distribuição dos gases inalados no parênquima pulmonar ao limitar a perda de energia, transmitida diretamente ao parede. A posição de decúbito ventral permite redistribuir a ventilação em territórios que antes não eram arejados, mas que participam das trocas respiratórias porque ainda estão perfundidos e assim melhorar a complacência pulmonar medida.

Embora descrita como uma forma atípica, a infecção por SARS-CoV-2 pode levar à SDRA com formas graves de pneumonia viral e, portanto, requer posicionamento em decúbito ventral.

Embora isso resulte em melhor oxigenação e complacência, a posição prona é acompanhada de risco de complicações, como úlceras de pressão, descritas como as mais frequentes. Além disso, o afluxo maciço de pacientes e, de forma mais geral, a falta de pessoal durante os picos da pandemia tornou a aplicação da posição prona às vezes complexa porque requer recursos humanos. Como resultado, a relação benefício/risco da manobra é difícil de determinar porque nem todos os pacientes respondem da mesma forma ao posicionamento em pronação. Parecia essencial ser capaz de prever o benefício esperado da posição prona antes de realizar a manobra procubitus.

A aplicação de pressões torácica e abdominal, como parte do manejo respiratório dos pacientes, é uma técnica comumente utilizada pelos fisioterapeutas. Os investigadores demonstraram uma mudança semelhante na medida da complacência do parênquima pulmonar durante a compressão manual do tórax de um paciente e durante a posição prona. No contexto da epidemia, os investigadores usaram esse teste sistematicamente para determinar quais pacientes tinham maior probabilidade de se beneficiar da posição prona e para quem os recursos disponíveis deveriam ser concentrados a qualquer momento.