Essai contrôlé randomisé : oxygénothérapie à haut débit et intubation trachéale pour la microchirurgie laryngée (NIRS_ORL)

L'oxygénation apnéique est un phénomène physiologique dans lequel, à condition qu'il existe une perméabilité entre les poumons et le milieu extérieur, le flux pulmonaire d'oxygène est maintenu par un gradient de pression négative généré par la différence entre le taux d'extraction alvéolaire d'oxygène et l'excrétion de carbone. dioxyde.

Au fil du temps, l'accumulation de dioxyde de carbone réduit le gradient de pression pour le transfert alvéolaire d'oxygène, limitant, en raison d'un état d'acidose, la durée réussie de l'oxygénation apnéique.

Les effets de l'hypercapnie sur les mécanismes d'autorégulation du flux sanguin cérébral sont bien connus et la technologie NIRS (Near-Infrared Spectroscopy), par l'analyse non invasive de l'absorbance relative de l'oxy- et de la désoxyhémoglobine dans la microcirculation du tissu cérébral frontal, est capable de fournir une estimation de l'équilibre régional entre la demande et l'offre d'oxygène cérébral.

L'oxygénation par canule nasale à haut débit (HFNCO) est un système d'oxygénation en boucle ouverte qui utilise des débits allant jusqu'à 70 l/min d'oxygène à 100 % à travers l'appareil Optiflow THRIVETM (Fisher and Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nouvelle-Zélande), de plus en plus utilisé comme alternative à l'intubation trachéale chez les patients subissant une anesthésie générale de courte durée.

Le chauffage et l'humidification des flux facilitent leur tolérance par le patient ; Le HFNCO produit un effet linéaire dépendant du débit d'une pression positive continue des voies respiratoires d'environ 1 cmH20 pour chaque augmentation de 10 l/min des débits d'oxygène, réduit l'espace mort et permet l'élimination du dioxyde de carbone, avec le potentiel d'augmenter le volume alvéolaire et d'améliorer les échanges gazeux.

L'efficacité du HFNCO chez les patients apnéiques subissant une chirurgie laryngée est débattue : d'une part il permet une manipulation minimale des voies respiratoires par l'anesthésiste, il élargit le champ opératoire et il s'est avéré non inférieur à l'intubation trachéale pour le maintien de la saturation en oxygène, mais il a été associée à une incidence plus élevée d'hypercapnie et à la nécessité de manœuvres de sauvetage pour la gestion des voies respiratoires.

La microchirurgie laryngée comprend des interventions d'une durée généralement < 30 minutes, réalisées sous anesthésie générale et intubation trachéale.

L'hypothèse principale de cette étude est que bien que l'oxygénothérapie à haut débit puisse être associée à des valeurs de PaCO2 transitoirement plus élevées que celles trouvées chez les patients subissant une intubation trachéale et une ventilation mécanique traditionnelle, en raison de la brièveté de ce phénomène, les variations des valeurs moyennes de la saturation en oxygène des tissus cérébraux devrait être d'une ampleur similaire entre les deux groupes.

Les objectifs secondaires seront la comparaison du taux de réussite de l'oxygénothérapie à haut débit par rapport à la prise en charge traditionnelle des voies respiratoires par ventilation mécanique.

Le taux de réussite sera défini comme une pression artérielle de dioxyde de carbone (PaCO2) <= 65 mmHg et/ou une saturation périphérique en oxygène (SpO2) >= 94 % tout au long de la procédure, en l'absence d'événements indésirables.

La concentration artérielle maximale de dioxyde de carbone atteinte au cours de la procédure, le pourcentage de complications en termes d'incapacité à gérer les voies respiratoires avec nécessité d'intubation trachéale dans le groupe traité par oxygénothérapie à haut débit, les épisodes d'hypotension, les arythmies cardiaques et les post- les nausées et vomissements opératoires seront également comparés ; enfin, le degré de dyspnée (avec le score de dyspnée de Borg) et le confort du patient (Echelle Visuelle Analogique) en fin d'intervention seront évalués.

Les données seront analysées selon un principe d'intention de traiter. Les caractéristiques cliniques et démographiques de l'échantillon seront décrites au moyen de techniques statistiques descriptives. Les variables quantitatives continues avec une distribution normale seront rapportées sous forme de moyenne et d'écart type ; comme médiane et intervalle interquartile les variables non normales.

Les intervalles de confiance pour les différences médianes seront calculés par la méthode de Hodges-Lehman.

Les variables catégorielles et les données manquantes seront présentées en valeur absolue et en pourcentage, n (%). Les variables continues seront comparées au test t de Student en cas de distribution normale ou, dans le cas contraire, au test de Mann-Whitney pour les échantillons indépendants. La normalité de la distribution des variables sera vérifiée graphiquement par des histogrammes et avec le test de Shapiro-Wilk.

Les différences entre les variables catégorielles seront analysées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher en cas de fréquences attendues < 5.

Pour chaque participant, pour SctO2, une moyenne combinée sera calculée (SctO2 gauche + SctO2 droite/2).

Les variables continues avec des mesures répétées seront comparées à un modèle de régression linéaire à effets mixtes, avec correction selon la méthode de Bonferroni. Le type de gestion des voies respiratoires utilisé et le moment auquel les mesures seront effectuées seront considérés comme des effets fixes ; un effet aléatoire lié au patient sera également ajouté.