Randomiserad kontrollerad studie: högflödessyreterapi och trakeal intubation för larynxmikrokirurgi (NIRS_ORL)

Apneisk syresättning är ett fysiologiskt fenomen där, förutsatt att det finns öppenhet mellan lungorna och den yttre miljön, pulmonellt flöde av syre upprätthålls av en negativ tryckgradient som genereras av skillnaden mellan hastigheten för alveolär extraktion av syre och utsöndringen av kol dioxid.

Med tiden minskar ackumuleringen av koldioxid tryckgradienten för alveolär överföring av syre, vilket begränsar, på grund av ett tillstånd av acidos, den framgångsrika varaktigheten av apneisk syresättning.

Effekterna av hyperkapni på mekanismerna för autoreglering av cerebralt blodflöde är välkända och NIRS-teknologin (Near-Infrared Spectroscopy) kan, genom den icke-invasiva analysen av den relativa absorbansen av oxi- och deoxihemoglobin i den främre hjärnvävnadens mikrocirkulation, ge en uppskattning av den regionala balansen mellan efterfrågan och tillgång på hjärnsyre.

High-Flow Nasal Cannula Oxygenation (HFNCO) är ett syresättningssystem med öppen slinga som använder flöden på upp till 70 l/min av 100 % syre genom Optiflow THRIVETM-apparaten (Fisher and Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nya Zeeland), som används alltmer som ett alternativ till trakeal intubation hos patienter som genomgår kortvarig generell anestesi.

Uppvärmning och befuktning av flödena underlättar deras tolerabilitet av patienten; HFNCO producerar en linjär, flödesberoende effekt av ett kontinuerligt positivt luftvägstryck på cirka 1 cmH20 för varje 10 l/min ökning av syreflöden, minskar dödutrymmet och tillåter eliminering av koldioxid, med potential att öka alveolvolymen och förbättra gasutbytet.

Effektiviteten av HFNCO hos apnépatienter som genomgår larynxkirurgi diskuteras: å ena sidan tillåter det minimal manipulation av luftvägarna av anestesiologen, det utökar det kirurgiska fältet och det visade sig inte vara sämre än trakeal intubation när det gäller att upprätthålla syremättnad, men det har associerats med en högre förekomst av hyperkapni och behovet av räddningsmanövrar för luftvägshantering.

Laryngeal mikrokirurgi inkluderar ingrepp som vanligtvis varar < 30 minuter, utförs under narkos och trakeal intubation.

Den primära hypotesen för denna studie är att även om syrgasbehandling med högt flöde kan vara associerad med tillfälligt högre PaCO2-värden än de som finns hos patienter som genomgår trakeal intubation och traditionell mekanisk ventilation, beror variationerna i medelvärdena för frontal ventilation på grund av det korta fenomenet. Syremättnaden i hjärnvävnaden förväntas vara av liknande storlek mellan de två grupperna.

Sekundära mål kommer att vara jämförelsen av framgångsfrekvensen för högflödesbehandling med syrgas jämfört med traditionell luftvägshantering genom mekanisk ventilation.

Framgångsfrekvensen kommer att definieras som blodtryck av koldioxid (PaCO2) <= 65 mmHg och/eller perifer syremättnad (SpO2) >= 94 % under hela proceduren, i frånvaro av biverkningar.

Den maximala arteriella koncentrationen av koldioxid som uppnås under proceduren, procentandelen komplikationer i form av oförmåga att hantera luftvägarna med behov av trakeal intubation i gruppen som behandlas med högflödesbehandling med syrgas, episoder av hypotoni, hjärtarytmier och post- operativt illamående och kräkningar kommer också att jämföras; slutligen kommer graden av dyspné (med Borg-dyspnépoäng) och patientkomfort (Visual Analogue Scale) vid slutet av proceduren att utvärderas.

Data kommer att analyseras enligt en intention-to-treat-princip. Kliniska och demografiska egenskaper hos provet kommer att beskrivas genom beskrivande statistiska tekniker. Kontinuerliga kvantitativa variabler med normalfördelning kommer att rapporteras som medelvärde och standardavvikelse; som median och interkvartilintervall de icke-normala variablerna.

Konfidensintervallen för mediandifferenser kommer att beräknas med Hodges-Lehman-metoden.

Kategoriska variabler och saknade data kommer att presenteras som absolut värde och procent, n (%). Kontinuerliga variabler kommer att jämföras med Student t-test vid normalfördelning eller, om inte, med Mann-Whitney test för oberoende stickprov. Normaliteten i fördelningen av variablerna kommer att verifieras grafiskt med histogram och med Shapiro-Wilk-testet.

Skillnader mellan kategoriska variabler kommer att analyseras med Chi-square-testet eller Fishers exakta test vid förväntade frekvenser < 5.

För varje deltagare, för SctO2, kommer ett kombinerat medelvärde att beräknas (SctO2 vänster + SctO2 höger/2).

Kontinuerliga variabler med upprepade mätningar kommer att jämföras med en linjär regressionsmodell med blandad effekt, med korrigering enligt Bonferronis metod. Den typ av luftvägshantering som används och den tidpunkt då mätningarna kommer att utföras kommer att betraktas som fasta effekter; en slumpmässig effekt relaterad till patienten kommer också att läggas till.