Randomizowana, kontrolowana próba: Terapia tlenem o wysokim przepływie i intubacja dotchawicza w mikrochirurgii krtani (NIRS_ORL)

Utlenowanie bezdechu jest zjawiskiem fizjologicznym, w którym, pod warunkiem, że istnieje drożność między płucami a środowiskiem zewnętrznym, płucny przepływ tlenu jest utrzymywany przez ujemny gradient ciśnienia generowany przez różnicę między szybkością pęcherzykowej ekstrakcji tlenu a wydalaniem węgla dwutlenek.

Z biegiem czasu nagromadzenie dwutlenku węgla zmniejsza gradient ciśnienia dla pęcherzykowego przenoszenia tlenu, ograniczając, z powodu stanu kwasicy, pomyślny czas trwania bezdechu utlenowania.

Wpływ hiperkapni na mechanizmy autoregulacji mózgowego przepływu krwi jest dobrze znany, a technologia NIRS (Near-Infrared Spectroscopy) poprzez nieinwazyjną analizę względnej absorpcji oksy- i dezoksyhemoglobiny w czołowym mikrokrążeniu tkanki mózgowej jest w stanie oszacować regionalną równowagę między popytem a podażą tlenu w mózgu.

High-Flow Nasal Cannula Oxygenation (HFNCO) to system natleniania w pętli otwartej, który wykorzystuje przepływ do 70 l/min 100% tlenu przez aparat Optiflow THRIVETM (Fisher and Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nowa Zelandia), coraz częściej używany jako alternatywa dla intubacji dotchawiczej u pacjentów poddawanych krótkotrwałemu znieczuleniu ogólnemu.

Ogrzewanie i nawilżanie przepływów ułatwia ich tolerancję przez pacjenta; HFNCO wytwarza liniowy, zależny od przepływu efekt ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych o około 1 cmH2O na każde 10 l/min wzrostu przepływu tlenu, zmniejsza przestrzeń martwą i umożliwia eliminację dwutlenku węgla, co może potencjalnie zwiększyć objętość pęcherzyków płucnych i poprawić wymianę gazową.

Skuteczność HFNCO u pacjentów z bezdechem poddawanych zabiegom chirurgicznym krtani jest przedmiotem dyskusji: z jednej strony pozwala na minimalną manipulację dróg oddechowych przez anestezjologa, poszerza pole operacyjne i okazała się nie gorsza od intubacji dotchawiczej w utrzymaniu saturacji, jednak wiąże się z częstszym występowaniem hiperkapnii i koniecznością wykonywania manewrów ratunkowych udrażniania dróg oddechowych.

Mikrochirurgia krtani obejmuje zabiegi trwające zwykle < 30 minut, wykonywane w znieczuleniu ogólnym i intubacji dotchawiczej.

Podstawowa hipoteza tego badania jest taka, że ​​chociaż tlenoterapia wysokoprzepływowa może wiązać się z przejściowo wyższymi wartościami PaCO2 niż te stwierdzane u pacjentów poddawanych intubacji dotchawiczej i tradycyjnej wentylacji mechanicznej, to ze względu na krótkotrwałość tego zjawiska wahania średnich wartości czołowych Oczekuje się, że nasycenie tkanek mózgowych tlenem będzie podobnej wielkości w obu grupach.

Celem drugorzędnym będzie porównanie wskaźnika powodzenia tlenoterapii wysokimi przepływami w porównaniu z tradycyjnym udrażnianiem dróg oddechowych za pomocą wentylacji mechanicznej.

Wskaźnik sukcesu zostanie zdefiniowany jako ciśnienie dwutlenku węgla (PaCO2) we krwi <= 65 mmHg i/lub obwodowe nasycenie tlenem (SpO2) >= 94% podczas całej procedury, przy braku zdarzeń niepożądanych.

Maksymalne stężenie dwutlenku węgla w tętnicach osiągane podczas zabiegu, odsetek powikłań w postaci niemożności udrożnienia dróg oddechowych z koniecznością intubacji dotchawiczej w grupie leczonej tlenoterapią wysokoprzepływową, epizody hipotonii, zaburzenia rytmu serca i pooperacyjne porównane zostaną również operacyjne nudności i wymioty; na koniec oceniany będzie stopień duszności (w skali Borga) oraz komfort pacjenta (wizualna skala analogowa) na koniec zabiegu.

Dane będą analizowane zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Charakterystyka kliniczna i demograficzna próby zostanie opisana za pomocą opisowych technik statystycznych. Ciągłe zmienne ilościowe o rozkładzie normalnym będą przedstawiane jako średnia i odchylenie standardowe; jako medianę i rozstęp międzykwartylowy zmienne nienormalne.

Przedziały ufności dla median różnic zostaną obliczone metodą Hodgesa-Lehmana.

Zmienne kategoryczne i braki danych zostaną przedstawione jako wartości bezwzględne i procentowe, n (%). Zmienne ciągłe zostaną porównane z testem t-Studenta w przypadku rozkładu normalnego lub, jeśli nie, z testem Manna-Whitneya dla prób niezależnych. Normalność rozkładu zmiennych zostanie zweryfikowana graficznie za pomocą histogramów i testu Shapiro-Wilka.

Różnice między zmiennymi kategorialnymi będą analizowane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera w przypadku oczekiwanych częstości < 5.

Dla każdego uczestnika, dla SctO2, zostanie obliczona łączna średnia (SctO2 po lewej + SctO2 po prawej/2).

Zmienne ciągłe z powtarzanymi pomiarami zostaną porównane z modelem regresji liniowej o efektach mieszanych, z poprawką zgodnie z metodą Bonferroniego. Rodzaj stosowanego udrażniania dróg oddechowych i czas, w którym zostaną wykonane pomiary, będą uważane za efekty stałe; zostanie również dodany losowy efekt związany z pacjentem.