Sulfadoxine-pyriméthamine plus dihydroartémisinine-pipéraquine pour le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (SAPOT)

Les infections à Plasmodium falciparum et P. vivax provoquent le paludisme, l'anémie maternelle et interfèrent avec le développement du fœtus, augmentant ainsi les risques d'issues défavorables de la grossesse telles que fausse couche, mortinaissance, naissance prématurée, retard de croissance fœtale, faible poids à la naissance et décès infantile. Les femmes enceintes infectées sont souvent asymptomatiques et les tests actuels au point de service ne détectent pas les infections placentaires et de faible densité. Le traitement préventif intermittent mensuel pendant la grossesse (TPIg) avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est conçu pour éliminer les infections asymptomatiques et fournir une prophylaxie post-traitement. L'Organisation mondiale de la santé recommande le TPIg avec SP et des moustiquaires insecticides longue durée pour la prévention du paludisme pendant la grossesse dans les zones endémiques d'Afrique subsaharienne. Cependant, l'émergence et la propagation d'une résistance parasitaire de haut niveau à la SP menace de compromettre cette stratégie. La dihydroartémisinine-pipéraquine (DP) est une combinaison thérapeutique sûre à base d'artémisinine à dose fixe utilisée pour la prise en charge du paludisme non compliqué à P. falciparum et P. vivax pendant la grossesse et est apparue comme un candidat potentiel pour remplacer la SP pour le TPIp. Dans des essais comparatifs menés dans des contextes de transmission élevée en Afrique subsaharienne, le TPIp avec DP était sûr et réduisait considérablement le risque d'infection à P. falciparum par rapport au TPIp avec SP. Le TPIp avec DP a également réduit le risque de parasitémie à P. vivax en Papouasie-Indonésie par rapport à une approche unique de dépistage et de traitement. Cependant, l'efficacité antipaludique supérieure du DP dans les études africaines ne s'est pas traduite par de fortes réductions des issues de grossesse indésirables dans ces essais. Cela suggère que la SP, bien qu'échouant en tant qu'antipaludique, peut prévenir les événements indésirables de la grossesse via de puissants effets non paludiques qui ne sont pas inhérents à la DP. Par exemple, la SP peut fournir une protection contre des agents pathogènes autres que les parasites du paludisme qui sont directement ou indirectement impliqués dans la cause d'issues défavorables de la grossesse.

La Papouasie-Nouvelle-Guinée (PNG) se caractérise par une co-transmission d'intensité modérée de P. falciparum et de P. vivax et un fardeau élevé d'issues défavorables de la grossesse. La PNG est le seul pays en dehors de l'Afrique qui a une politique d'IPTp avec SP. Cependant, la résistance de P. vivax à la SP est désormais courante, une résistance de haut niveau de P. falciparum à la SP pourrait émerger et la DP pourrait fournir une protection antipaludique améliorée. Cependant, compte tenu de la charge élevée d'issues défavorables de la grossesse dues à des causes liées ou non au paludisme, le simple remplacement de la SP par la DP pour le TPIg en PNG peut ne pas entraîner une réduction des issues défavorables à la naissance. Au lieu de cela, combiner DP avec SP pour le TPIg a le potentiel d'améliorer considérablement les résultats de santé en réduisant le risque d'infection palustre tout en exploitant les avantages non liés au paludisme de la SP.

Un essai clinique contrôlé randomisé en double aveugle (1) comparera le risque d'infection palustre chez les femmes enceintes randomisées pour recevoir un TPIp mensuel avec SP par rapport à SP+DP ; (2) comparer le risque d'issues défavorables de la grossesse chez les femmes enceintes randomisées pour recevoir le TPIp mensuel avec SP par rapport à SP+DP ; et (3) comparer l'innocuité et la tolérabilité de l'IPTp mensuel avec SP vs SP+DP. Les résultats de cet essai pourraient avoir d'importantes implications politiques, et les preuves générées éclaireront la pratique en PNG et en Afrique subsaharienne.