Sulfadoxina-pirimetamina más dihidroartemisinina-piperaquina para el tratamiento preventivo intermitente en el embarazo (SAPOT)

Las infecciones por Plasmodium falciparum y P. vivax causan paludismo, anemia materna e interfieren con el desarrollo del feto, lo que aumenta los riesgos de resultados adversos del embarazo, como aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y muerte infantil. Las mujeres embarazadas infectadas suelen ser asintomáticas, y las pruebas actuales en los puntos de atención pasan por alto las infecciones placentarias y de baja densidad. El tratamiento preventivo intermitente mensual en el embarazo (IPTp) con sulfadoxina-pirimetamina (SP) está diseñado para eliminar infecciones asintomáticas y brindar profilaxis posterior al tratamiento. La Organización Mundial de la Salud recomienda IPTp con SP y mosquiteros insecticidas de larga duración para la prevención de la malaria en el embarazo en áreas endémicas del África subsahariana. Sin embargo, la aparición y propagación de un alto grado de resistencia del parásito a SP amenaza con comprometer esta estrategia. La dihidroartemisinina-piperaquina (DP) es una terapia combinada segura a base de artemisinina en dosis fijas que se usa para el tratamiento de la malaria por P. falciparum y P. vivax no complicada en el embarazo y se ha convertido en una candidata potencial para reemplazar la SP por la IPTp. En ensayos comparativos realizados en entornos de alta transmisión en África subsahariana, la IPTp con DP fue segura y redujo significativamente el riesgo de infección por P. falciparum en comparación con la IPTp con SP. La IPTp con DP también redujo el riesgo de parasitemia por P. vivax en Papua Indonesia en comparación con un enfoque único de detección y tratamiento. Sin embargo, la eficacia antipalúdica superior de DP en estudios africanos no se tradujo en grandes reducciones en los resultados adversos del embarazo en estos ensayos. Esto sugiere que SP, si bien falla como antipalúdico, puede prevenir eventos adversos del embarazo a través de potentes efectos no palúdicos que no son inherentes a DP. Por ejemplo, la SP puede brindar protección contra patógenos distintos de los parásitos de la malaria que están directa o indirectamente involucrados en la causa de los resultados adversos del embarazo.

Papúa Nueva Guinea (PNG) se caracteriza por una cotransmisión de intensidad moderada de P. falciparum y P. vivax y una alta carga de resultados adversos del embarazo. PNG es el único país fuera de África que tiene una política de IPTp con SP. Sin embargo, la resistencia de P. vivax a SP ahora es común, es posible que esté surgiendo una resistencia de alto grado de P. falciparum a SP, y DP podría proporcionar una protección antipalúdica mejorada. Sin embargo, dada la alta carga de resultados adversos del embarazo por causas relacionadas con la malaria y no relacionadas con la malaria, el simple reemplazo de SP con DP para IPTp en PNG puede no conducir a una reducción de los resultados adversos del parto. En cambio, la combinación de DP con SP para IPTp tiene el potencial de mejorar sustancialmente los resultados de salud al reducir el riesgo de infección por malaria mientras se aprovechan los beneficios de SP no relacionados con la malaria.

Un ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego (1) comparará el riesgo de infección por paludismo entre mujeres embarazadas aleatorizadas para recibir IPTp mensual con SP frente a SP+DP; (2) comparar el riesgo de resultados adversos del embarazo entre mujeres embarazadas asignadas al azar para recibir IPTp mensual con SP frente a SP+DP; y (3) comparar la seguridad y la tolerabilidad de la IPTp mensual con SP frente a SP+DP. Los hallazgos de este ensayo pueden tener implicaciones políticas importantes, y la evidencia generada informará la práctica para PNG y el África subsahariana.