Sulfadoxine-pyrimethamine plus dihydroartemisinine-piperaquine voor intermitterende preventieve behandeling tijdens de zwangerschap (SAPOT)

Plasmodium falciparum- en P. vivax-infecties veroorzaken malaria, maternale bloedarmoede en interfereren met de ontwikkeling van de foetus, waardoor het risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten zoals miskraam, doodgeboorte, vroeggeboorte, groeiachterstand van de foetus, laag geboortegewicht en kindersterfte toeneemt. Geïnfecteerde zwangere vrouwen zijn vaak asymptomatisch en de huidige point-of-care-tests missen placenta- en low-density-infecties. Maandelijkse intermitterende preventieve behandeling tijdens de zwangerschap (IPTp) met sulfadoxine-pyrimethamine (SP) is bedoeld om asymptomatische infecties te verhelpen en profylaxe na de behandeling te bieden. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt IPTp aan met SP en duurzame insectendodende klamboes voor de preventie van malaria tijdens de zwangerschap in endemische gebieden van Afrika bezuiden de Sahara. De opkomst en verspreiding van hoogwaardige parasitaire resistentie tegen SP dreigt deze strategie echter in gevaar te brengen. Dihydroartemisinine-piperaquine (DP) is een veilige combinatietherapie op basis van artemisinine met een vaste dosis die wordt gebruikt voor de behandeling van ongecompliceerde P. falciparum- en P. vivax-malaria tijdens de zwangerschap en is naar voren gekomen als een potentiële kandidaat om SP te vervangen voor IPTp. In vergelijkende onderzoeken die werden uitgevoerd in omgevingen met hoge transmissie in Afrika bezuiden de Sahara, was IPTp met DP veilig en verminderde het risico op P. falciparum-infectie aanzienlijk in vergelijking met IPTp met SP. IPTp met DP verminderde ook het risico op P. vivax-parasietmie in Papoea-Indonesië in vergelijking met een benadering met één screening en behandeling. De superieure antimalaria-werkzaamheid van DP in Afrikaanse onderzoeken vertaalde zich echter niet in grote verminderingen van ongunstige zwangerschapsuitkomsten in deze onderzoeken. Dit suggereert dat SP, hoewel het faalt als antimalariamiddel, nadelige zwangerschapsgebeurtenissen kan voorkomen via krachtige niet-malaria-effecten die niet inherent zijn aan DP. SP kan bijvoorbeeld bescherming bieden tegen andere ziekteverwekkers dan malariaparasieten die direct of indirect betrokken zijn bij het veroorzaken van ongunstige zwangerschapsuitkomsten.

Papoea-Nieuw-Guinea (PNG) wordt gekenmerkt door matige intensiteit co-overdracht van P. falciparum en P. vivax en een hoge last van ongunstige zwangerschapsuitkomsten. PNG is het enige land buiten Afrika dat een IPTp-beleid heeft met SP. P. vivax-resistentie tegen SP is nu echter gebruikelijk, hoogwaardige P. falciparum-resistentie tegen SP kan in opkomst zijn en DP zou een verbeterde antimalariabescherming kunnen bieden. Gezien de hoge last van ongunstige zwangerschapsuitkomsten door malaria- en niet-malariagerelateerde oorzaken, leidt het eenvoudigweg vervangen van SP door DP voor IPTp in PNG echter niet tot een vermindering van ongunstige geboorte-uitkomsten. In plaats daarvan heeft het combineren van DP met SP voor IPTp het potentieel om de gezondheidsresultaten aanzienlijk te verbeteren door het risico op malaria-infectie te verminderen en tegelijkertijd de niet-malariagerelateerde voordelen van SP te benutten.

Een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie zal (1) het risico op malaria-infectie vergelijken bij zwangere vrouwen die gerandomiseerd zijn om maandelijks IPTp te ontvangen met SP vs. SP+DP; (2) vergelijk het risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten bij zwangere vrouwen die gerandomiseerd zijn om maandelijks IPTp te krijgen met SP vs. SP+DP; en (3) vergelijk de veiligheid en verdraagbaarheid van maandelijkse IPTp met SP vs SP+DP. De bevindingen van deze proef kunnen belangrijke beleidsimplicaties hebben, en het gegenereerde bewijsmateriaal zal de praktijk voor PNG en Sub-Sahara Afrika informeren.