Sulfadoxin-pyrimetamin plus dihydroartemisinin-piperakin för intermittent förebyggande behandling under graviditet (SAPOT)

Plasmodium falciparum och P. vivax-infektioner orsakar malaria, maternell anemi och stör utvecklingen av fostret, vilket ökar riskerna för negativa graviditetsutfall såsom missfall, dödfödsel, för tidig födsel, fostertillväxtbegränsning, låg födelsevikt och spädbarnsdöd. Infekterade gravida kvinnor är ofta asymtomatiska, och aktuella vårdtester missar placenta- och lågdensitetsinfektioner. Månatlig intermittent förebyggande behandling under graviditet (IPTp) med sulfadoxin-pyrimetamin (SP) är utformad för att eliminera asymtomatiska infektioner och ge profylax efter behandling. Världshälsoorganisationen rekommenderar IPTp med SP och långvariga insekticida sängnät för att förebygga malaria under graviditet i endemiska områden i Afrika söder om Sahara. Emellertid hotar uppkomsten och spridningen av höggradig parasitresistens mot SP att äventyra denna strategi. Dihydroartemisinin-piperaquine (DP) är en säker artemisininbaserad kombinationsterapi med fast dos som används för att behandla okomplicerad P. falciparum och P. vivax-malaria under graviditet och har dykt upp som en potentiell kandidat för att ersätta SP för IPTp. I jämförande studier utförda i högtransmissionsmiljöer i Afrika söder om Sahara var IPTp med DP säker och minskade signifikant risken för P. falciparum-infektion jämfört med IPTp med SP. IPTp med DP minskade också risken för P. vivax parasitemia i Papua Indonesien jämfört med en enkel screening och behandling. Men DP:s överlägsna antimalariaeffekt i afrikanska studier översattes inte till stora minskningar av negativa graviditetsresultat i dessa studier. Detta tyder på att SP, även om det misslyckas som ett antimalariamedel, kan förhindra negativa graviditetshändelser via potenta icke-malariaeffekter som inte är inneboende i DP. Till exempel kan SP ge skydd mot andra patogener än malariaparasiter som är direkt eller indirekt involverade i orsaken till negativa graviditetsresultat.

Papua Nya Guinea (PNG) kännetecknas av måttlig intensitet samtidigt överföring av P. falciparum och P. vivax och en hög börda av negativa graviditetsresultat. PNG är det enda landet utanför Afrika som har en policy för IPTp med SP. Men P. vivax-resistens mot SP är nu vanligt, höggradig P. falciparum-resistens mot SP kan uppstå och DP kan ge ett förbättrat antimalariaskydd. Men med tanke på den höga bördan av negativa graviditetsutfall från malaria- och icke-malariarelaterade orsaker, kan det inte leda till en minskning av negativa födelseresultat att helt enkelt ersätta SP med DP för IPTp i PNG. Istället har kombinationen av DP med SP för IPTp potentialen att avsevärt förbättra hälsoresultaten genom att minska risken för malariainfektion samtidigt som man utnyttjar de icke-malariarelaterade fördelarna med SP.

En dubbelblind randomiserad kontrollerad klinisk prövning kommer (1) att jämföra risken för malariainfektion bland gravida kvinnor som randomiserats till att få månatlig IPTp med SP vs SP+DP; (2) jämför risken för negativa graviditetsutfall bland gravida kvinnor som randomiserats till att få månatlig IPTp med SP vs SP+DP; och (3) jämför säkerhet och tolerabilitet för månatlig IPTp med SP vs SP+DP. Resultaten av denna rättegång kan ha viktiga politiska konsekvenser, och de bevis som genereras kommer att informera om praxis för PNG och Afrika söder om Sahara.