Carré des lombes versus bloc plan transverse de l'abdomen versus bloc caudal pour l'analgésie postopératoire après une hernie inguinale pédiatrique : essai randomisé en double aveugle

Cette étude prospective, randomisée et comparative sera menée dans les hôpitaux universitaires de Tanta d'août 2022 à mars 2023. Au total, 180 patients de statut physique ASA Ӏ ӀӀ, âgés de 2 à 8 ans, devant subir une chirurgie pour hernie inguinale, seront randomisés en trois groupes de 60 patients chacun, à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur. Les critères d'exclusion comprendront l'absence de consentement des parents, les coagulopathies sanguines, l'infection locale, la déformation vertébrale et l'allergie aux médicaments.

Groupe Q : recevra un bloc carré des lombes, le patient sera placé en position latérale, la sonde sera placée sur la crête iliaque antérieure supérieure. Après avoir vu les muscles oblique externe, oblique interne et transverse de l'abdomen, la sonde sera déplacée vers la partie postérieure et le muscle quadratus lumborum sera observé. Une aiguille isolée de type Quince de calibre 22 et de 80 mm (Uniplex ; Pajunk, Geisingen, Allemagne) sera déplacée du plan antérolatéral au plan postéromédial, et la confirmation sera faite en utilisant 0,5 mL/kg de solution saline ; après une aspiration négative, 0,7 mL/kg (0,25 %) de bupivacaïne seront appliqués sur la partie postérieure du muscle quadratus lumborum et sur le fascia thoraco-lombaire entre les muscles quadratus lumborum et latissimus dorsi.

Patients dans : Groupe T : recevront un bloc TAP avec 0,7 mL/kg de bupivacaïne à 0,25 % sous la direction des États-Unis. Une sonde échographique linéaire haute fréquence (6-13 MHz) sera placée transversalement sur la ligne médiane axillaire entre la crête iliaque et le rebord costal. Les trois couches musculaires, l'oblique externe, l'oblique interne et le transverse de l'abdomen seront identifiées. En utilisant la technique dans le plan, l'aiguille sera insérée (de la direction antérieure à la direction postérieure) jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille atteigne entre l'oblique interne et le transverse de l'abdomen. Une hydrodissection avec 1 à 2 ml de solution saline sera effectuée pour séparer les couches fasciales. Après la localisation correcte, 20 ml du médicament seront injectés avec une aspiration répétée pour éviter l'injection intravasculaire accidentelle.

Groupe C : recevra un bloc caudal avec 1 mL/kg de bupivacaïne à 0,25 %, avec des enfants en position latérale gauche. avec toutes les mesures aseptiques, le bloc caudal sera effectué à l'aide d'une aiguille de 25 G en position de décubitus latéral gauche. La position de l'aiguille sera confirmée par le pop ressenti lors de la pénétration du ligament sacro-coccygien, en outre assuré en faisant un test de whoosh en utilisant 0,5 ml d'injection d'air 0,25% de bupivacaïne 1 ml/kg sera administré après aspiration négative de sang et de LCR. Les paramètres hémodynamiques peropératoires seront enregistrés tout au long de la chirurgie à intervalles fixes (au moment de l'incision cutanée puis toutes les 5 min jusqu'à la fin de la chirurgie).

Tous les patients seront visités 1 jour avant la chirurgie et seront expliqués sur la technique d'anesthésie et le cours périopératoire. Chaque patient sera soumis à un examen pré-anesthésique approfondi. A l'arrivée en salle d'opération, un monitoring multipare ECG, SpO2, NIBP sera établi. Les paramètres de base (SpO2, pouls, SBP, DBP) seront enregistrés. Le patient recevra une prémédication avec du glycopyrrolate 0,005 mg/kg, du midazolam 0,05 mg/kg et du fentanyl 2 µg/kg par voie intraveineuse (IV) via une ligne IV déjà sécurisée, et une perfusion de ringer lactate sera lancée. Après une pré-oxygénation avec 100 % d'O2, l'anesthésie sera induite avec du propofol 2-3 mg/kg et de l'atracurium 0,6 mg/kg ; l'intubation endotrachéale sera effectuée à l'aide d'un tube endotrachéal de taille appropriée. L'anesthésie sera maintenue avec un rapport O2 :N2O de 40 :60 et du sévoflurane (1 %-2 %) et de l'atracurium 0,15 mg/kg SOS. Dans le groupe T, les patients seront placés en décubitus dorsal et l'abdomen exposé, la peau et le transducteur seront préparés de manière aseptique. La paroi abdominale sera scannée à l'aide d'une sonde transductrice à réseau linéaire (6-13 MHz) en mode multifaisceaux, connectée à une unité d'échographie portable (S Nerve® SonoSite, Bothell, WA, USA). La sonde sera placée sur la ligne médiane au-dessus du muscle droit de l'abdomen au niveau de l'ombilic et sera tracée latéralement dans la région située au-dessus de la crête iliaque jusqu'au petit triangle. Une aiguille courte à bloc biseauté de 22 G sera insérée dans le plan avec le transducteur, dans la direction antéro-postérieure. Après visualisation de la pointe de l'aiguille entre la gaine fasciale oblique interne et transversale de l'abdomen, un anesthésique local de 0,7 mL/kg de bupivacaïne à 0,25 % sera déposé. Le placement correct du médicament anesthésique local sera indiqué par une poche de liquide elliptique hypoéchogène entre ces deux muscles.

Pour maintenir l'insu, l'évaluation postopératoire des scores de douleur sera effectuée par un anesthésiste, qui ne sera pas impliqué dans l'administration du bloc. La douleur postopératoire sera évaluée par le score CHEOPS dans lequel six paramètres (cri, expression faciale, verbal de l'enfant, mouvements du torse, du toucher et des jambes) sont inclus. La durée de l'analgésie postopératoire, le nombre total d'analgésiques de secours requis et la dose totale d'analgésique de secours nécessaires en 24 h et tout effet secondaire (hypotension, bradycardie, dépression respiratoire, rétention urinaire, nausées et vomissements postopératoires) seront enregistrés. Des scores de douleur ≥ 6 pour une analgésie de secours sous forme de sirop de paracétamol 10 mg/kg par voie orale seront administrés.