Quadratus Lumborum versus transversus abdominis rovinný blok versus kaudální blok pro pooperační analgezii po dětské tříselné kýle: dvojitě zaslepená randomizovaná studie

Tato prospektivní, randomizovaná, srovnávací studie bude probíhat v univerzitních nemocnicích Tanta od srpna 2022 do března 2023. Celkem 180 pacientů s fyzickým stavem ASA Ӏ ӀӀ, ve věku 2-8 let, u kterých byla plánována operace tříselné kýly, bude randomizováno do tří skupin po 60 pacientech pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel. Kritéria vyloučení budou zahrnovat nedostatek souhlasu rodičů, krevní koagulopatie, lokální infekce, deformace obratlů a alergie na léky.

Skupina Q: dostane blok quadratus lumborum pacient bude uložen do laterální polohy, sonda bude umístěna na crista iliaca anterior superior. Po zobrazení vnějšího šikmého, vnitřního šikmého svalu a transversus abdominis se sonda přesune dozadu a bude pozorován m. quadratus lumborum. 22-gauge, 80 mm izolovaná jehla kdoulového typu (Uniplex; Pajunk, Geisingen, Německo) bude přesunuta z anterolaterální roviny do posteromediální roviny a potvrzení bude provedeno pomocí 0,5 ml/kg fyziologického roztoku; po negativní aspiraci bude aplikováno 0,7 ml/kg (0,25 %) bupivakainu do zadní části m. quadratus lumborum a torakolumbální fascie mezi m. quadratus lumborum a m. latissimus dorsi.

Pacienti ve: Skupina T: dostanou TAP blok s 0,7 ml/kg 0,25% bupivakainu pod vedením USA. Lineární vysokofrekvenční ultrazvuková sonda (6-13 MHz) bude umístěna příčně do střední axilární linie mezi hřebenem kyčelní kosti a okrajem žeber. Budou identifikovány tři vrstvy svalů, vnější šikmý, vnitřní šikmý a transversus abdominis. Pomocí techniky in-plane bude jehla zaváděna (z anteriorního do zadního směru), dokud špička jehly nedosáhne mezi vnitřní šikmou část a transversus abdominis. K oddělení fasciálních vrstev bude provedena hydrodisekce s 1-2 ml fyziologického roztoku. Po správné lokalizaci bude 20 ml léku injikováno opakovanou aspirací, aby se zabránilo náhodné intravaskulární injekci.

Skupina C: dostane kaudální blok s 1 ml/kg 0,25% bupivakainu, s dětmi v poloze na levé straně. se všemi aseptickými opatřeními bude provedena kaudální blokáda pomocí 25G jehly v poloze na levém boku. Poloha jehly bude potvrzena pohmatem při průniku sacrococcygeálního vazu, dále zajištěna provedením whoosh testu s použitím 0,5 ml vzduchové injekce 0,25% bupivakain 1 ml/kg bude podán po negativní aspiraci krve a CSF. Intraoperační hemodynamické parametry budou zaznamenávány po celou dobu operace ve stanovených intervalech (v době kožní incize pak každých 5 minut až do konce operace).

Všichni pacienti budou navštíveni 1 den před operací a bude jim vysvětlena technika anestezie a perioperační průběh. Každý pacient podstoupí důkladnou předanestetickou kontrolu. Po příjezdu na OT bude zavedeno multipara monitorování EKG, SpO2, NIBP. Zaznamenají se základní parametry (SpO2, tepová frekvence, SBP, DBP). Pacient bude premedikován glykopyrolátem 0,005 mg/kg, midazolamem 0,05 mg/kg a fentanylem 2 ug/kg intravenózně (IV) prostřednictvím již zajištěné IV linky a bude zahájena infuze Ringer laktátu. Po předběžné okysličení 100% O2 bude anestezie vyvolána propofolem 2-3 mg/kg a atrakuriem 0,6 mg/kg; endotracheální intubace bude provedena pomocí vhodné velikosti endotracheální trubice. Anestezie bude udržována poměrem O2 : N2 O 40:60 a sevofluranem (1%-2%) a atrakuriem 0,15 mg/kg SOS. Ve skupině T budou pacienti umístěni do polohy na zádech a bude jim asepticky připraveno břicho, kůže a snímač. Břišní stěna bude skenována pomocí sondy s lineárním polem (6-13 MHz) v multipaprskovém režimu, připojené k přenosné ultrazvukové jednotce (S Nerve® SonoSite, Bothell, WA, USA). Sonda bude umístěna ve střední čáře nad přímým břišním svalem na úrovni pupku a bude vedena laterálně do oblasti nad hřebenem kyčelního kloubu k malému trojúhelníku. Krátká zkosená bloková jehla 22 G bude zavedena v rovině s převodníkem v předním zadním směru. Po vizualizaci hrotu jehly mezi vnitřním šikmým a transversus abdominis fasciálním pouzdrem bude aplikováno lokální anestetikum 0,7 ml/kg bupivakainu 0,25 %. Správné umístění lokálního anestetika bude indikováno hypoechogenní eliptickou tekutinovou kapsou mezi těmito dvěma svaly.

Aby se zachovalo zaslepení, pooperační hodnocení skóre bolesti bude provádět anesteziolog, který se nebude podílet na podávání bloku. Pooperační bolest bude hodnocena podle CHEOPS skóre, ve kterém je zahrnuto šest parametrů (pláč, výraz obličeje, verbální projev dítěte, trup, dotek a pohyby nohou). Bude zaznamenáno trvání pooperační analgezie, celkový počet potřebných záchranných analgetik a celková dávka záchranného analgetika požadovaná za 24 hodin a případné vedlejší účinky (hypotenze, bradykardie, respirační deprese, retence moči, pooperační nevolnost a zvracení). Bude podáváno skóre bolesti ≥ 6 pro záchrannou analgezii ve formě sirupu paracetamol 10 mg/kg perorálně.