Efficacité et innocuité de la dapagliflozine pour la prise en charge hospitalière des patients atteints de diabète de type 2

Fond

Un bon contrôle glycémique est crucial pour améliorer les résultats cliniques chez les patients hospitalisés atteints de diabète. Les injections multiples d'insuline (une dose d'insuline à action prolongée et trois doses de bolus d'insuline à action rapide avant les repas) sont la norme de soins pour la prise en charge hospitalière des patients diabétiques. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2) sont une classe d'agents hypoglycémiants qui sont de plus en plus utilisés chez les patients atteints de diabète de type 2, en raison de multiples effets pléiotropes. Ces médicaments réduisent la mortalité cardiovasculaire, notamment en réduisant le risque d'insuffisance cardiaque, et améliorent également les résultats rénaux. Le rôle des inhibiteurs du SGLT-2 dans le traitement des patients admis à l'hôpital dans un cadre de soins non critiques n'a pas été évalué. En conséquence, l'étude proposée fournira des informations cliniquement utiles sur l'efficacité (contrôle de la glycémie) et l'innocuité (hypoglycémie) de la dapagliflozine (un inhibiteur du SGLT-2) pour la prise en charge des patients hospitalisés atteints de diabète de type 2.

Résumé

Le but de l'essai est d'examiner si le traitement par dapagliflozine plus insuline par rapport à l'insuline seule (insuline basal-bolus) entraînera un contrôle similaire de la glycémie et un taux similaire de complications chez les patients diabétiques admis à l'hôpital dans un réglage non critique.

Armes et interventions

Les participants à l'étude Arms atteints de diabète de type 2 et subissant un pontage aortocoronarien (PAC) électif recevront un régime basal-bolus (une dose d'insuline basale à action prolongée et trois doses d'insulines bolus préprandiales à action rapide) le troisième jour de chirurgie (transition de la perfusion intraveineuse d'insuline). Un bras (groupe dapagliflozine) recevra de la dapagliflozine 10 mg par jour en plus du régime basal-bolus tandis qu'un autre groupe (groupe basal-bolus) recevra de l'insuline basal-bolus sans dapagliflozine. Les deux bras recevront glargine U300 sous forme d'insuline basale et lispro U100 sous forme d'insuline bolus à action rapide.

Groupe dapagliflozine :

Dapagliflozine 10 mg, tous les jours avant le petit déjeuner. Insuline Glargine 300 Unités/mL, dose moyenne : 10-20 U/jour ; Insuline lispro 100 Unités/mL, dose moyenne : 10-30 U/jour

Groupe basal-bolus :

insuline glargine ; 300 Unités/mL, dose moyenne : 10-20 U/jour ; Insuline lispro 100 Unités/mL, dose moyenne : 10-30 U/jour

Principal critère de jugement Non-infériorité des différences moyennes entre les groupes dans leurs concentrations quotidiennes de glucose sanguin. [Période : Les 7 premiers jours de traitement à l'hôpital et 5 jours après la sortie]

La glycémie sera mesurée avant le petit déjeuner, avant le déjeuner, avant le dîner et la nuit (0300 heures). La glycémie quotidienne moyenne sera calculée pour déterminer les différences de contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 2 traités par dapagliflozine 10 mg plus insuline basal-bolus ou schéma basal-bolus, en utilisant la glargine U300 comme insuline basale et l'insuline lispro U100 avant les repas.

Calcul de la taille de l'échantillon

La non-infériorité pour le critère d'évaluation principal du contrôle glycémique sera définie comme une différence moyenne de glycémie < 18 mg/dL entre le groupe dapagliflozine et le groupe basal-bolus. Une différence de glycémie d'une telle ampleur a été signalée dans d'autres essais de supériorité comme étant non cliniquement significative et inférieure aux effets significatifs du traitement. En supposant que la véritable différence de glycémie entre les groupes de traitement est de zéro et en utilisant des tests t unilatéraux à deux échantillons, l'enquêteur principal a requis 90 sujets pour chaque groupe de traitement pour atteindre une puissance de 90 %. Le chercheur principal ne s'attend à aucun taux d'attrition. L'enquêteur principal visait à recruter 200 sujets au total pour atteindre une puissance > 90 %.

Procédures

Les patients seront traités avec une approche de régime d'insuline basal-bolus comme indiqué précédemment. En bref, tous les participants à l'étude recevront une perfusion d'insuline jusqu'au début de la diète molle. La dose d'insuline (unités/heure) pour les 4 dernières heures sera calculée et cette dose sera multipliée par 24 pour obtenir l'utilisation d'insuline sur 24 heures, et 80 % de cette dose sur 24 heures correspond à la dose quotidienne totale (TDD). La moitié du TDD sera administrée sous forme d'insuline basale une fois par jour (glargine U300) à 11h00, et l'autre moitié sous forme d'insuline prandiale (lispro U100) divisée en trois doses égales avant les repas. La perfusion d'insuline se poursuivra jusqu'à l'heure du déjeuner et sera interrompue après l'administration d'un bolus à action rapide avant le déjeuner. Aucune analyse intermédiaire ne sera effectuée. Le groupe dapagliflozine recevra la première dose de dapagliflozine 10 mg, avant le déjeuner le même jour, suivie avant le petit-déjeuner le lendemain.

Glargine U100 sera administré une fois par jour, au même moment de la journée (11h00). Les doses d'insuline seront ajustées quotidiennement pour maintenir une glycémie à jeun <140 mg/dL et avant les repas <180 mg/dL, tout en évitant l'hypoglycémie <70 mg/dL. Le TDD sera augmenté de 10 % si la glycémie était comprise entre 140 et 180 mg/dL, de 20 % si la glycémie était comprise entre 180 et 240 mg/dL et de 30 % si la glycémie était > 240 mg/dL.

Surveillance de la glycémie

Les niveaux de glucose seront évalués par des tests capillaires au point de service (POC) avant les repas et la nuit (0300 heures). Un sous-groupe de participants (n = 100) portera un glucomètre continu (CGM) Abbott FreeStyle Libre professionnel (en aveugle).

Analyses statistiques

La non-infériorité pour le critère principal de contrôle glycémique a été définie comme une différence moyenne de glycémie < 18 mg/dL entre le groupe dapagliflozine et le groupe basal-bolus. . Une différence de glycémie d'une telle ampleur a été signalée dans d'autres essais de supériorité comme étant non cliniquement significative et inférieure aux effets significatifs du traitement. En supposant que la véritable différence de glycémie entre les groupes de traitement est de zéro et en utilisant des tests t unilatéraux à deux échantillons, l'enquêteur principal a requis 90 participants pour chaque groupe de traitement pour atteindre une puissance de 90 %. Compte tenu d'un taux d'attrition de 5 %, l'enquêteur principal visait à recruter 200 participants au total pour atteindre une puissance supérieure à 90 %. Pour comparer les caractéristiques et les résultats de base et cliniques, tels que la glycémie moyenne quotidienne, la survenue d'hypoglycémie et la survenue de complications entre les groupes de traitement, l'enquêteur principal a utilisé des tests de Wilcoxon non paramétriques pour les variables continues et des tests χ2 (ou le test exact de Fisher) pour les variables discrètes. Pour déterminer les différences dans le critère d'évaluation principal, l'investigateur principal a effectué une analyse transversale à l'aide de tests non paramétriques de Kruskal-Wallis (ou tests de Wilcoxon) ou d'une ANOVA à un facteur, suivie d'une ANOVA à mesures répétées pour estimer et tester la différence entre les deux groupes de traitement. tout en examinant simultanément la glycémie moyenne quotidienne sur plusieurs jours pendant le traitement. L'analyse des critères d'évaluation secondaires n'a pas été ajustée pour les comparaisons multiples. Une valeur P <0,05 était considérée comme significative. Les données sont présentées sous forme de moyenne ± ET pour les variables continues et de nombre (pourcentage) pour les variables discrètes. L'investigateur principal a effectué les analyses statistiques avec le logiciel SAS 9.4.