Manœuvre de Valsalva modifiée : une évaluation réaliste

L'arythmie cardiaque, en particulier la tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSV), représente une part importante de l'utilisation des ressources des services médicaux d'urgence. Le rétablissement d'un rythme sinusal normal (reconversion) doit être fait rapidement et efficacement. La reconversion nécessite d'augmenter le caractère réfractaire du nœud auriculo-ventriculaire, ce qui peut être obtenu par des manœuvres vagales, des agents pharmacologiques ou une cardioversion électrique.

La manœuvre de Valsalva (VM) est une méthode de reconversion non invasive couramment utilisée. Il augmente la réfractaire du myocarde en augmentant la pression intrathoracique pendant une brève période, stimulant ainsi l'activité des barorécepteurs dans l'arc aortique et les corps carotidiens, entraînant une augmentation du tonus parasympathique (nerf vague). L'efficacité des manœuvres vagales conventionnelles pour terminer la TSV, lorsqu'elles sont correctement effectuées, montre une variation considérable allant de 19,4 % à 54,3 %. Pour améliorer l'efficacité de la manœuvre de Valsalva, la manœuvre de Valsalva modifiée (MVM) a été introduite. Alors que la VM standard est réalisée lorsque le patient est en position assise (45°-90°), la VM modifiée consiste à faire asseoir le patient droit et à effectuer une expiration forcée pendant environ 15 secondes, après quoi le patient est amené dans un décubitus dorsal avec les jambes relevées (45°) pendant encore 15 secondes. Cette modification devrait augmenter la relaxation, le retour veineux de phase et la stimulation vagale. Une méta-analyse récente a démontré un taux de réussite significativement plus élevé pour la reconversion en rythme sinusal lors de l'utilisation de la MVM par rapport à la VM standard chez les patients avec une SVT (rapport de cotes = 4,36 ; IC à 95 % 3,30 à 5,76 ; P < 0,001). Plus d'événements indésirables ont été signalés dans le groupe MVM, bien que cette différence ne soit pas significative (risque relatif = 1,48 ; IC à 95 % 0,91 à 2,42 ; P = 0,11). Les preuves disponibles suggèrent que l'utilisation de médicaments était plus faible dans le groupe MVM que dans le groupe VM standard. Cependant, la consommation de médicaments n'a pas pu être généralisée dans les différentes études. Aucune des études incluses dans cette revue n'a montré de différence significative dans la durée du séjour aux urgences. Par conséquent, le gain de la mise en œuvre de MVM est un taux de réussite plus élevé avec des méthodes de reconversion non invasives. Bien que les preuves disponibles suggèrent fortement de soutenir l'utilisation de la MVM par rapport à la VM standard dans le traitement des patients adultes atteints de TVS, la mise en œuvre semble difficile.

Les évaluations actuelles, telles que la conception d'essais contrôlés randomisés (ECR) de référence, abordent rarement de manière adéquate ou même explicite les moteurs spécifiques au contexte derrière les résultats de la mise en œuvre et leur relation avec la théorie sous-jacente du programme, ce qui rend difficile l'interprétation de leurs conclusions dans lumière d'autres programmes dans des contextes différents. Par conséquent, peu de stratégies d'évaluation sont largement acceptées comme appropriées. Le bénéfice net des interventions et la compréhension de la manière dont les résultats variables sont obtenus restent empiriquement incertains. Par conséquent, il est essentiel de développer des méthodes complètes, rigoureuses et pratiques pour évaluer les programmes d'amélioration de la qualité centrés sur les personnes, éclairer la sélection d'interventions efficaces et efficientes et faciliter l'amélioration et la mise à l'échelle. En évaluant des interventions aussi complexes, le Medical Research Council (MRC) plaide pour l'importance de l'évaluation des processus en conjonction avec l'évaluation des résultats pour tenir compte de la variabilité de la mise en œuvre. Le cadre d'évaluation des processus du CRM guide les évaluateurs pour comprendre les processus de mise en œuvre (ce qui est mis en œuvre et comment), les mécanismes d'intervention (comment la prestation de l'intervention produit des changements) et les facteurs contextuels qui affectent la mise en œuvre et les résultats.

Question de recherche Cette étude visait à évaluer un programme d'amélioration de la qualité pour améliorer la prise en charge non invasive des patients atteints de tachycardie supraventriculaire paroxystique au service des urgences.