Gewijzigde Valsalva-manoeuvre: een realistische evaluatie

Hartritmestoornissen, met name paroxismale supraventriculaire tachycardie (SVT), zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van het gebruik van medische hulpdiensten. Het herstellen van een normaal sinusritme (reconversie) moet snel en effectief gebeuren. Reconversie vereist het vergroten van de ongevoeligheid van de atrioventriculaire knoop, wat kan worden bereikt door vagale manoeuvres, farmacologische middelen of elektrische cardioversie.

De Valsalva-manoeuvre (VM) is een veelgebruikte niet-invasieve reconversiemethode. Het verhoogt de ongevoeligheid van het myocard door gedurende een korte periode de intrathoracale druk te verhogen, waardoor de baroreceptoractiviteit in de aortaboog en halsslagaders wordt gestimuleerd, wat resulteert in een verhoogde parasympathische tonus (nervus vagus). De effectiviteit van conventionele vagale manoeuvres bij het beëindigen van SVT, indien correct uitgevoerd, vertoont een aanzienlijke variatie variërend van 19,4% tot 54,3%. Om de effectiviteit van de Valsalva-manoeuvre te verbeteren, werd de Modified Valsalva-manoeuvre (MVM) geïntroduceerd. Terwijl de standaard VM wordt uitgevoerd wanneer de patiënt zit (45°-90°), houdt de aangepaste VM in dat de patiënt rechtop zit en een geforceerde uitademing uitvoert gedurende ongeveer 15 seconden, waarna de patiënt in een rugligging met de benen omhoog (45°) gedurende nog eens 15 seconden. Deze aanpassing zou de ontspanning, fase veneuze terugkeer en vagale stimulatie moeten verhogen. Een recente meta-analyse toonde een significant hoger slagingspercentage aan voor reconversie naar sinusritme bij gebruik van de MVM in vergelijking met de standaard VM bij patiënten met een SVT (Odds Ratio = 4,36; 95 procent c.i. 3,30 tot 5,76; P < 0,001). Er werden meer bijwerkingen gemeld in de MVM-groep, hoewel dit verschil niet significant is (Risk Ratio = 1,48; 95 procent ci 0,91 tot 2,42; P = 0,11). Het beschikbare bewijs suggereert dat het medicatiegebruik lager was in de MVM-groep dan in de standaard VM-groep. Medicatiegebruik kon echter niet gegeneraliseerd worden over de verschillende studies. Geen van de in deze review opgenomen onderzoeken toonde een significant verschil in verblijfsduur op de afdeling spoedeisende hulp (SEH). Daarom is de winst van het implementeren van MVM een hoger succespercentage met niet-invasieve reconversiemethoden. Hoewel het beschikbare bewijs zeer suggestief is om het gebruik van de MVM te ondersteunen in vergelijking met de standaard VM bij de behandeling van volwassen patiënten met SVT, lijkt implementatie moeilijk.

Huidige evaluaties, zoals de 'gouden standaard' gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) opzet, gaan zelden adequaat of zelfs maar expliciet in op de contextspecifieke drijfveren achter implementatieresultaten en hun relatie met de onderliggende programmatheorie, waardoor het moeilijk is om hun bevindingen in licht van andere programma's in verschillende instellingen. Als gevolg hiervan worden weinig evaluatiestrategieën algemeen aanvaard als geschikt. Het netto voordeel van interventies en inzicht in hoe variabele resultaten worden bereikt, blijft empirisch onzeker. Daarom is het essentieel om alomvattende, rigoureuze en praktische methoden te ontwikkelen om mensgerichte kwaliteitsverbeteringsprogramma's te evalueren, de selectie van effectieve en efficiënte interventies te onderbouwen en verbetering en opschaling te vergemakkelijken. Bij het evalueren van dergelijke complexe interventies pleit de Medical Research Council (MRC) voor het belang van procesevaluatie in combinatie met uitkomstevaluatie om rekening te houden met variabiliteit in implementatie. Het kader voor procesevaluatie van het MRC helpt beoordelaars inzicht te krijgen in de implementatieprocessen (wat wordt geïmplementeerd en hoe), interventiemechanismen (hoe de levering van de interventie verandering teweegbrengt) en contextuele factoren die de implementatie en resultaten beïnvloeden.

Onderzoeksvraag Het doel van dit onderzoek was het evalueren van een kwaliteitsverbeteringsprogramma ter verbetering van de niet-invasieve zorg voor patiënten met paroxismale supraventriculaire tachycardie op de spoedeisende hulp.