Exercice et hémodynamique cérébrale dans MAFLD. (CERHEMAFLD)

La stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique, en abrégé MAFLD (Metabolic Associated Fatty Liver Disease) est actuellement la maladie hépatique la plus fréquente et est devenue l'une des principales étiologies des maladies chroniques du foie et du carcinome hépatocellulaire (CHC) dans le monde occidental, estime-t-on que dans quelques années ce sera la première cause de cirrhose du foie1.

La MAFLD englobe un large spectre de lésions hépatiques de gravité variable allant de la simple stéatose à la stéatohépatite (NASH). En principe, la stéatose simple est l'accumulation de lipides dans plus de 5 % des hépatocytes, mais elle peut évoluer chez environ 10 à 20 % des sujets atteints de stéatose simple vers une stéatohépatite qui est définie comme une stéatose accompagnée d'un ballonnement cellulaire, d'une inflammation lobulaire et d'une fibrose. , et si cela persiste sans traitement, jusqu'à 10 à 25 % peuvent évoluer vers une cirrhose du foie et/ou un carcinome hépatocellulaire .2,3 Épidémiologie La MAFLD est une maladie courante dans le monde et représente un fardeau important pour les systèmes de santé. Il est présent dans 6 à 25% de la population mondiale. En Amérique latine, la prévalence varie entre 17 % et 33 %, tandis qu'au Mexique, la prévalence est de 14 à 30 % dans la population générale.4 La MAFLD est plus fréquente chez les patients dans leur cinquième décennie de vie, et il existe des groupes à risque plus élevé, tels que les sujets atteints de diabète sucré de type 2 (DM2) et les patients atteints de dyslipidémie, où la fréquence de la maladie augmente à 62% et 83% respectivement.5 En raison de la tendance croissante à l'obésité, le taux d'incidence de la NAFLD devrait augmenter de manière significative au cours des prochaines décennies ; en fait, seuls 3 à 20 % des patients atteints de cette pathologie ne sont pas obèses, il est donc conclu que l'obésité est le phénotype clinique le plus courant associé à la MAFLD.4,5 Complications associées au MAFLD L'obésité a été liée non seulement à la stéatose simple, mais également à une maladie avancée, c'est-à-dire la NASH. Par conséquent, en plus d'augmenter la mortalité toutes causes confondues, l'obésité semble augmenter la mortalité spécifique au foie chez les patients atteints de MAFLD, et en raison du manque d'interventions pharmacologiques approuvées pour contrer la maladie, le ciblage de l'obésité est considéré comme une option. indispensable à sa gestion.6 Dans la NAFLD, comme dans d'autres troubles métaboliques, il existe une inflammation de bas grade qui est principalement déterminée par l'expansion du tissu adipeux viscéral, qui produit des cytokines pro-inflammatoires (IL-1B, IL-6 et TNF-a) qui provoquent à la fois une inflammation au au niveau hépatique par la voie porte, ainsi que l'inflammation systémique avec des répercussions dans différents organes et tissus, y compris les muscles, le cœur et le cerveau.7 Ces caractéristiques associées à la libération de facteurs pro-coagulants, pro-oxydants et pro-fibrogènes représentent un facteur de risque de dysfonctionnement endothélial et de lésions vasculaires. De plus, la MAFLD est associée à une augmentation des composants du système rénine-angiotensine, en particulier l'angiotensine II, qui peut contribuer aux dommages vasculaires en augmentant le stress oxydatif et en accélérant l'athérosclérose7,8. Les mécanismes décrits suggèrent que dans la MAFLD, les altérations vasculaires et la dysfonction endothéliale, en plus des manifestations connues de risque cardiovasculaire, entraînent des altérations naissantes du flux sanguin cérébral (microvasculaire) qui contribuent à la détérioration cognitive et augmentent le risque d'AVC ischémique. En fait, le MAFLD est associé à l'AVC ischémique même après ajustement pour d'autres facteurs de risque cardiovasculaire tels que l'obésité, la dyslipidémie et le diabète de type 2.9,10 Traitement pharmacologique et non pharmacologique du MAFLD Il n'existe aucun traitement pharmacologique efficace enregistré pour le MAFLD, mais les directives soutiennent l'utilisation de la vitamine E chez les sujets MAFLD sans diabète de type 2, ou de la pioglitazone chez les patients NASH, et quatre médicaments (acide obéticholique, elafibranor, selonsertib et cenicriviroc) sont entrés en phase III de développement.11 En raison de ce qui précède, la modification du mode de vie pour obtenir une réduction de poids représente le traitement de première ligne pour MAFLD et résout la stéatose hépatique et la fibrose hépatique.12 Une perte d'au moins 7 % du poids corporel est associée à une amélioration de la stéatose, mais une perte de poids plus importante (> 10 %) est nécessaire pour inverser les caractéristiques histopathologiques de la NASH, y compris la fibrose. Chez les sujets obèses, une réduction de 1 kg/semaine est suggérée et en cas d'obésité morbide de 1,5-2,5 kg/semaine ; Une perte de poids supérieure à ces quantités est associée à des effets indésirables, tels qu'un état inflammatoire accru chez ces patients et une mobilisation accrue de la graisse intrahépatique, qui est associée à une aggravation de la stéatose hépatique.12 Bien que la prise en charge nutritionnelle soit la pierre angulaire du traitement MAFLD, l'activité physique doit toujours faire partie d'une prise en charge globale. Les études d'intervention d'exercice dans le MAFLD ont montré que les exercices aérobies et de résistance diminuent de manière significative la teneur en lipides intrahépatiques. En outre, il existe des preuves que l'exercice a un rôle dans l'amélioration de la dysfonction endothéliale chez les patients atteints de MAFLD, ce qui pourrait avoir des implications pour la prévention des maladies cardiovasculaires. Ces avantages semblent être indépendants de l'intensité et de la dose de l'exercice.13 Les mécanismes exacts par lesquels l'exercice diminue la teneur en lipides intrahépatiques ne sont pas entièrement compris. Certaines études ont rapporté que l'amélioration est liée à la perte de poids, tandis que d'autres ont rapporté un avantage indépendant.14 Plusieurs voies pourraient être impliquées dans cette amélioration, telles que la diminution de la résistance à l'insuline, la modification de novo de la synthèse des acides gras libres et l'amélioration de la fonction mitochondriale. D'autre part, l'entraînement par intervalles à haute intensité a récemment été reconnu comme une modalité d'exercice qui a démontré une amélioration de la raideur du foie (-16,8 %). ces avantages semblent être indépendants de la perte de poids.15 Il est important de comprendre que la prescription optimale d'exercice variera considérablement d'un patient à l'autre, en fonction de ses capacités physiques, de ses préférences personnelles et même de son environnement.

Contexte La rigidité artérielle et la dysfonction endothéliale présentes dans la stéatose hépatique associée au métabolisme (MAFLD) confèrent un risque cardiovasculaire accru, qui représente la principale cause de mortalité dans ce groupe de patients.

Il a récemment été découvert que les mécanismes impliqués dans les complications cardiovasculaires du MAFLD affectent également le flux sanguin cérébral altérant l'hémodynamique cérébrale chez les sujets MAFLD. Ces altérations peuvent être détectées par le Doppler transcrânien, qui mesure le débit sanguin de l'artère cérébrale médiale et estime l'indice pulsatile (IP) et la résistance (IR), marqueurs de la vasoconstriction cérébrovasculaire. Ces altérations sont détectées par le Doppler transcrânien, qui mesure la vitesse du flux sanguin de l'artère cérébrale moyenne et estime l'indice de pulsatilité (PI) et l'indice de résistance (RI), marqueurs de la vasoconstriction cérébrovasculaire ; et l'indice de rétention respiratoire (IRR), qui indique l'autorégulation cérébrovasculaire. Ces anomalies sont liées à la maladie vasculaire dans le MAFLD, qui joue un rôle essentiel dans l'AVC ischémique et les troubles cognitifs, ce qui explique pourquoi les patients MAFLD avaient des scores inférieurs aux tests de la fonction cognitive.

Néanmoins, il n'y a pas d'études évaluant l'effet des interventions sur le mode de vie (en particulier l'exercice) sur l'hémodynamique cérébrale chez les patients atteints de MAFLD, cependant, il a été démontré que dans d'autres pathologies qui partagent des similitudes physiopathologiques avec la NAFLD, il y a des changements bénéfiques dans ce résultat. Un exemple de ce qui précède est l'insuffisance cardiaque chronique et la cirrhose du foie, où l'exercice physique atténue la cascade inflammatoire (diminution de l'IL6, IL8, IL12, TNFa) et diminue l'activation du système rénine-angiotensine avec un effet direct sur l'amélioration de la fonction endothéliale . Un précédent rapport a montré qu'un programme d'entraînement physique de 12 semaines agit sur ce mécanisme et a un effet bénéfique sur l'hémodynamique cérébrale évaluée par Doppler transcrânien chez les patients atteints de cirrhose du foie, ce qui entraîne une amélioration des tests neuropsychométriques.

Par conséquent, l'amélioration des voies décrites précédemment grâce à un programme d'entraînement physique de 16 semaines chez les patients MAFLD pourrait potentiellement améliorer les altérations du flux sanguin cérébral, de la fonction cognitive, de la fonction endothéliale, de la composition corporelle et du degré de stéatose et de fibrose hépatiques. Ce résultat n'a jamais été évalué chez les patients MAFLD faisant de l'exercice. De plus, bien qu'il existe des études qui démontrent l'impact de l'alimentation et de l'exercice, la plupart ont évalué ces interventions individuellement, ce qui représente une limite lors de leur mise en œuvre en tant qu'intervention multidisciplinaire.

Par conséquent, un programme d'entraînement physique de 16 semaines diminuera l'indice de pulsatilité et l'indice de résistance (paramètres hémodynamiques cérébraux) chez les patients atteints de stéatose hépatique associée au métabolisme par rapport au groupe témoin sans programme d'entraînement physique.

OBJECTIF Évaluer l'effet d'un programme d'entraînement physique de 16 semaines sur l'hémodynamique cérébrale chez des patients atteints de stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique.

Objectifs spécifiques

1. Évaluer l'effet d'un programme d'entraînement physique de 16 semaines par rapport à un groupe témoin sur l'hémodynamique cérébrale évaluée par Doppler transcrânien chez des patients atteints de MAFLD.
2. Évaluer l'effet d'un programme d'entraînement physique pendant 16 semaines par rapport à un groupe témoin sur la fonction neuropsychométrique de patients atteints de stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique.

Objectifs secondaires

1. Évaluer l'effet d'un programme d'entraînement physique pendant 16 semaines par rapport à un groupe témoin sur la fonction endothéliale évaluée par des tests de fréquence cardiaque chez des patients atteints de MAFLD.
2. Évaluer l'effet d'un programme d'entraînement physique pendant 16 semaines par rapport à un groupe témoin sur les enzymes hépatiques et le degré de stéatose et de fibrose hépatique évalué par élastographie transitoire dans la stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique.
3. Évaluer l'effet d'un programme d'entraînement physique pendant 16 semaines par rapport à un groupe témoin sur la composition corporelle de patients atteints de MAFLD.

Méthodologie Population et lieu d'étude Patients ambulatoires atteints de MAFLD du service de gastro-entérologie de l'Institut national des sciences médicales et de la nutrition Salvador Zubirán.

Lieu Département de gastro-entérologie, Département de neurologie et unité de recherche sur les maladies métaboliques (UIEM), Institut national des sciences médicales et de la nutrition Salvador Zubirán.

Taille de l'échantillon et type d'échantillonnage n= 18 par groupe (2)= 36 (.20) = 36 (21 par groupe) Il est nécessaire d'inclure 21 patients dans chaque groupe en considérant une perte de 20 % si l'on souhaite obtenir une perte de 80 % chance de détecter une différence dans l'indice de pulsatilité/résistance de l'artère cérébrale moyenne ou plus entre les deux groupes de traitement.

Cession d'armes

Au départ, les patients seront randomisés en deux groupes, en utilisant la séquence de blocs de trois. Les groupes sont :

• Contrôle : Traitement nutritionnel avec restriction calorique et exercice mental.
• Intervention : traitement nutritionnel avec restriction calorique, exercice mental et programme d'entraînement physique.