Упражнения и церебральная гемодинамика при MAFLD. (CERHEMAFLD)

Стеатоз печени, связанный с метаболической дисфункцией, сокращенно MAFLD (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени), в настоящее время является наиболее распространенным заболеванием печени и стал одной из основных этиологий хронического заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в западном мире. что через несколько лет он станет основной причиной цирроза печени1.

MAFLD охватывает широкий спектр поражений печени различной степени тяжести, от простого стеатоза до стеатогепатита (НАСГ). В принципе, простой стеатоз представляет собой накопление липидов более чем в 5% гепатоцитов, но примерно у 10-20% пациентов с простым стеатозом он может прогрессировать до стеатогепатита, который определяется как стеатоз, сопровождающийся вздутием клеток, дольковым воспалением и фиброзом. , и если это сохраняется без лечения, до 10-25% могут прогрессировать до цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.2,3 Эпидемиология MAFLD является распространенным заболеванием во всем мире и представляет собой значительную нагрузку на системы здравоохранения. Он присутствует у 6-25% населения мира. В Латинской Америке распространенность колеблется от 17% до 33%, а в Мексике распространенность составляет 14-30% среди населения в целом.4 MAFLD чаще встречается у пациентов на пятом десятилетии жизни, и есть группы повышенного риска, такие как субъекты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) и пациенты с дислипидемией, где частота заболевания увеличивается до 62% и 83%. соответственно.5 Ожидается, что в связи с растущей тенденцией к ожирению уровень заболеваемости НАЖБП значительно возрастет в ближайшие десятилетия; фактически только 3-20% пациентов с этой патологией не страдают ожирением, поэтому делается вывод, что ожирение является наиболее распространенным клиническим фенотипом, связанным с MAFLD.4,5 Осложнения, связанные с MAFLD Ожирение было связано не только с простым стеатозом, но и с прогрессирующим заболеванием, т. е. с НАСГ. Как следствие, в дополнение к увеличению смертности от всех причин, ожирение, по-видимому, увеличивает смертность от печени у пациентов с MAFLD, и из-за отсутствия одобренных фармакологических вмешательств для противодействия этому заболеванию лечение ожирения считается вариантом. необходимо для его управления.6 При НАЖБП, как и при других метаболических нарушениях, имеет место вялотекучее воспаление, которое в основном определяется разрастанием висцеральной жировой ткани, которая продуцирует провоспалительные цитокины (ИЛ-1В, ИЛ-6 и ФНО-а), вызывающие как воспаление, так и на уровне печени портальным путем, а также системное воспаление с последствиями в различных органах и тканях, включая мышцы, сердце и мозг.7 Эти характеристики в сочетании с высвобождением прокоагулянтных, прооксидантных и профиброгенных факторов представляют собой фактор риска эндотелиальной дисфункции и повреждения сосудов. Кроме того, МАЖБП связана с увеличением количества компонентов ренин-ангиотензиновой системы, особенно ангиотензина II, что может способствовать повреждению сосудов за счет усиления окислительного стресса и ускорения атеросклероза7,8. Описанные механизмы предполагают, что при МАЖБП сосудистые изменения и эндотелиальная дисфункция, помимо известных проявлений сердечно-сосудистого риска, приводят к начальным изменениям мозгового кровотока (микрососудистого), что способствует ухудшению когнитивных функций и увеличивает риск ишемического инсульта. Фактически, МАЖБП связана с ишемическим инсультом даже после поправки на другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как ожирение, дислипидемия и СД 2 типа. руководящие принципы поддерживают использование витамина Е у пациентов с МАЖБП без диабета 2 типа или пиоглитазона у пациентов с НАСГ, и четыре препарата (обетихолевая кислота, элафибранор, селонсертиб и ценикривирок) вошли в фазу III разработки.11 В связи с вышеизложенным, изменение образа жизни для снижения веса представляет собой лечение первой линии MAFLD и устраняет стеатоз печени и фиброз печени.12 Потеря по крайней мере 7% массы тела связана с уменьшением стеатоза, но для устранения гистопатологических признаков НАСГ, включая фиброз, необходима большая потеря массы тела (>10%). У лиц с ожирением предлагается снижение веса на 1 кг в неделю, а при патологическом ожирении - на 1,5-2,5 кг в неделю; Потеря веса, превышающая эти значения, связана с побочными эффектами, такими как усиление воспаления у этих пациентов и повышенная мобилизация внутрипеченочного жира, что связано с ухудшением стеатоза печени.12 Хотя коррекция питания является краеугольным камнем лечения MAFLD, физическая активность всегда должна быть частью комплексного лечения. Исследования интервенционных упражнений при MAFLD показали, что как аэробные, так и силовые упражнения значительно снижают внутрипеченочное содержание липидов. Кроме того, есть доказательства того, что физические упражнения играют роль в улучшении эндотелиальной дисфункции у пациентов с МАЖБП, что может иметь значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Эти преимущества, по-видимому, не зависят от интенсивности и дозы упражнений.13 Точные механизмы, с помощью которых физические упражнения снижают содержание внутрипеченочных липидов, до конца не изучены. В некоторых исследованиях сообщалось, что улучшение связано с потерей веса, в то время как в других сообщалось о независимой пользе.14 Это улучшение может быть связано с несколькими путями, такими как снижение резистентности к инсулину, модификация синтеза свободных жирных кислот de novo и улучшение функции митохондрий. С другой стороны, высокоинтенсивные интервальные тренировки недавно были признаны модальностью упражнений, которая продемонстрировала улучшение жесткости печени (-16,8%). эти преимущества, по-видимому, не зависят от потери веса.15 Важно понимать, что оптимальные предписания по физическим упражнениям будут широко варьироваться среди пациентов в зависимости от их физических способностей, личных предпочтений и даже их окружения.

Актуальность темы Артериальная жесткость и эндотелиальная дисфункция, присутствующие при метаболически ассоциированной жировой болезни печени (MAFLD), приводят к повышенному сердечно-сосудистому риску, который представляет собой основную причину смертности в этой группе пациентов.

Недавно было обнаружено, что механизмы, участвующие в сердечно-сосудистых осложнениях MAFLD, также влияют на мозговой кровоток, изменяя церебральную гемодинамику у пациентов с MAFLD. Эти алерации могут быть обнаружены с помощью транскраниальной допплерографии, которая измеряет кровоток в средней мозговой артерии и оценивает пульсационный индекс (IP) и сопротивление (IR), маркеры цереброваскулярной вазоконстрикции. Эти изменения выявляются с помощью транскраниальной допплерографии, которая измеряет скорость кровотока средней мозговой артерии и оценивает индекс пульсации (PI) и индекс резистентности (RI), которые являются маркерами цереброваскулярной вазоконстрикции; и индекс задержки дыхания (RRI), который указывает на цереброваскулярную ауторегуляцию. Эти аномалии связаны с сосудистым заболеванием при MAFLD, которое играет важную роль в ишемическом инсульте и когнитивных нарушениях, что объясняет, почему у пациентов с MAFLD были более низкие баллы по тестам когнитивных функций.

Тем не менее, нет исследований, оценивающих влияние изменений образа жизни (в частности, физических упражнений) на церебральную гемодинамику у пациентов с МАЖБП, однако было показано, что при других патологиях, имеющих патофизиологическое сходство с НАЖБП, наблюдаются положительные изменения в этом исходе. Примером вышеизложенного является хроническая сердечная недостаточность и цирроз печени, при которых физические упражнения ослабляют воспалительный каскад (снижение IL6, IL8, IL12, TNFa) и снижают активацию ренин-ангиотензиновой системы с прямым влиянием на улучшение функции эндотелия. . В предыдущем сообщении было показано, что 12-недельная программа физических тренировок воздействует на этот механизм и благотворно влияет на церебральную гемодинамику, оцениваемую с помощью транскраниальной допплерографии у больных циррозом печени, что приводит к улучшению нейропсихометрических тестов.

Таким образом, улучшение ранее описанных путей с помощью 16-недельной программы физической подготовки у пациентов с MAFLD может потенциально улучшить изменения мозгового кровотока, когнитивной функции, эндотелиальной функции, состава тела и степени стеатоза и фиброза печени. Этот результат никогда не оценивался у пациентов с MAFLD, выполняющих физические упражнения. Кроме того, хотя есть исследования, демонстрирующие влияние диеты и физических упражнений, в большинстве из них эти вмешательства оценивались индивидуально, что представляет собой ограничение при их применении в качестве междисциплинарного вмешательства.

Следовательно, 16-недельная программа физических тренировок снизит индекс пульсации и индекс резистентности (параметры церебральной гемодинамики) у пациентов с метаболическим ожирением печени по сравнению с контрольной группой без программы физических тренировок.

ЦЕЛЬ. Оценить влияние 16-недельной программы физических тренировок на церебральную гемодинамику у пациентов с жировой болезнью печени, ассоциированной с метаболической дисфункцией.

Конкретные цели

1. Оценить влияние 16-недельной программы физических тренировок по сравнению с контрольной группой на церебральную гемодинамику, оцененную с помощью транскраниальной допплерографии у пациентов с МАЖБП.
2. Оценить влияние программы физических тренировок в течение 16 недель по сравнению с контрольной группой на нейропсихометрические функции пациентов с жировой болезнью печени, ассоциированной с метаболической дисфункцией.

Второстепенные цели

1. Оценить влияние программы физических тренировок в течение 16 недель по сравнению с контрольной группой на функцию эндотелия, оцененную с помощью тестирования частоты пульса у пациентов с МАЖБП.
2. Оценить влияние программы физических тренировок в течение 16 недель по сравнению с контрольной группой на ферменты печени и степень стеатоза и фиброза печени, оцениваемую с помощью транзиентной эластографии при жировой дистрофии печени, связанной с метаболической дисфункцией.
3. Оценить влияние программы физических тренировок в течение 16 недель по сравнению с контрольной группой на состав тела пациентов с МАЖБП.

Методология Население и место исследования Амбулаторные пациенты с MAFLD из гастроэнтерологической службы Национального института медицинских наук и питания им. Сальвадора Субирана.

Расположение Отделение гастроэнтерологии, Отделение исследований неврологии и метаболических заболеваний (UIEM), Национальный институт медицинских наук и питания им. Сальвадора Субирана.

Размер и тип выборки n = 18 на группу (2) = 36 (0,20) = 36 (21 на группу) Необходимо включить 21 пациента в каждую группу с учетом потери 20%, если желательно получить 80% вероятность обнаружения разницы в индексе пульсации/сопротивления средней мозговой артерии или более между двумя группами лечения.

Назначение оружия

На исходном уровне пациенты будут рандомизированы на две группы с использованием последовательности блоков из трех. Группы:

• Контроль: диетическое лечение с ограничением калорийности и умственными упражнениями.
• Вмешательство: диетотерапия с ограничением калорийности, умственными упражнениями и программой физических тренировок.