Übung und zerebrale Hämodynamik bei MAFLD. (CERHEMAFLD)

Hepatische Steatose in Verbindung mit metabolischer Dysfunktion, abgekürzt als MAFLD (Metabolic Associated Fatty Liver Disease), ist derzeit die häufigste Lebererkrankung und hat sich zu einer der Hauptursachen für chronische Lebererkrankungen und hepatozelluläres Karzinom (HCC) in der westlichen Welt entwickelt, wird geschätzt dass es in einigen Jahren die Hauptursache für Leberzirrhose sein wird1.

MAFLD umfasst ein breites Spektrum von Leberschäden unterschiedlichen Schweregrades, das von einfacher Steatose bis zu Steatohepatitis (NASH) reicht. Im Prinzip ist eine einfache Steatose die Akkumulation von Lipiden in mehr als 5 % der Hepatozyten, sie kann jedoch bei ungefähr 10–20 % der Patienten mit einfacher Steatose zu einer Steatohepatitis fortschreiten, die als Steatose, begleitet von Zellballonbildung, lobulärer Entzündung und Fibrose, definiert ist , und wenn dies ohne Behandlung anhält, können bis zu 10-25 % zu einer Leberzirrhose und/oder einem hepatozellulären Karzinom fortschreiten .2,3 Epidemiologie MAFLD ist eine weltweit verbreitete Krankheit und stellt eine erhebliche Belastung für die Gesundheitssysteme dar. Es ist in 6-25% der Weltbevölkerung vorhanden. In Lateinamerika liegt die Prävalenz zwischen 17 % und 33 %, während die Prävalenz in Mexiko bei 14-30 % in der Allgemeinbevölkerung liegt.4 MAFLD tritt häufiger bei Patienten in ihrem fünften Lebensjahrzehnt auf, und es gibt Gruppen mit höherem Risiko, wie z. bzw.5 Aufgrund des zunehmenden Trends zur Adipositas wird erwartet, dass die Inzidenzrate von NAFLD in den kommenden Jahrzehnten deutlich zunehmen wird; tatsächlich sind nur 3-20 % der Patienten mit dieser Pathologie nicht fettleibig, daher wird geschlussfolgert, dass Fettleibigkeit der häufigste klinische Phänotyp im Zusammenhang mit MAFLD ist.4,5 MAFLD-assoziierte Komplikationen Fettleibigkeit wurde nicht nur mit einer einfachen Steatose, sondern auch mit einer fortgeschrittenen Erkrankung, d. h. NASH, in Verbindung gebracht. Infolgedessen scheint Adipositas neben der Erhöhung der Gesamtmortalität auch die leberspezifische Mortalität bei Patienten mit MAFLD zu erhöhen, und aufgrund des Fehlens zugelassener pharmakologischer Interventionen zur Bekämpfung der Krankheit wird die Bekämpfung von Adipositas als Option angesehen. wesentlich für seine Verwaltung.6 Bei der NAFLD, wie bei anderen Stoffwechselerkrankungen, gibt es eine geringgradige Entzündung, die hauptsächlich durch die Expansion des viszeralen Fettgewebes bestimmt wird, das proinflammatorische Zytokine (IL-1B, IL-6 und TNF-a) produziert, die beide Entzündungen verursachen der Leberebene durch den Portalweg sowie systemische Entzündungen mit Auswirkungen auf verschiedene Organe und Gewebe, einschließlich Muskel, Herz und Gehirn.7 Diese Eigenschaften in Kombination mit der Freisetzung von gerinnungsfördernden, prooxidativen und profibrogenen Faktoren stellen einen Risikofaktor für endotheliale Dysfunktion und Gefäßschädigung dar. Darüber hinaus ist MAFLD mit einem Anstieg von Komponenten des Renin-Angiotensin-Systems verbunden, insbesondere von Angiotensin II, das durch Erhöhung des oxidativen Stresses und Beschleunigung der Atherosklerose zu Gefäßschäden beitragen kann7,8 Die beschriebenen Mechanismen deuten darauf hin, dass bei MAFLD Gefäßveränderungen und endotheliale Dysfunktion, zusätzlich zu den bekannten Manifestationen eines kardiovaskulären Risikos zu beginnenden Veränderungen des zerebralen Blutflusses (mikrovaskulär) führen, die zu einer kognitiven Verschlechterung beitragen und das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls erhöhen. Tatsächlich ist MAFLD mit ischämischem Schlaganfall assoziiert, selbst nach Anpassung an andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, Dyslipidämie und Typ-2-DM.9,10 Pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlung bei MAFLD Es gibt keine registrierte wirksame pharmakologische Behandlung für MAFLD, aber Leitlinien unterstützen die Anwendung von Vitamin E bei MAFLD-Patienten ohne Typ-2-Diabetes oder Pioglitazon bei NASH-Patienten, und vier Medikamente (Obeticholsäure, Elafibranor, Selonsertib und Cenicriviroc) sind in die Phase III der Entwicklung eingetreten.11 Aufgrund des oben Gesagten stellt eine Änderung des Lebensstils zur Erzielung einer Gewichtsreduktion die Erstlinienbehandlung für MAFLD dar und löst hepatische Steatose und hepatische Fibrose.12 Ein Verlust von mindestens 7 % des Körpergewichts ist mit einer Verbesserung der Steatose verbunden, aber ein größerer Gewichtsverlust (> 10 %) ist erforderlich, um die histopathologischen Merkmale von NASH, einschließlich Fibrose, umzukehren. Bei fettleibigen Personen wird eine Reduzierung um 1 kg/Woche und bei krankhafter Fettleibigkeit um 1,5-2,5 kg/Woche empfohlen; Ein Gewichtsverlust, der diese Mengen übersteigt, ist mit Nebenwirkungen verbunden, wie z. B. einem erhöhten Entzündungszustand bei diesen Patienten und einer erhöhten Mobilisierung von intrahepatischem Fett, was mit einer Verschlechterung der hepatischen Steatose einhergeht.12 Obwohl das Ernährungsmanagement der Eckpfeiler der MAFLD-Behandlung ist, sollte körperliche Aktivität immer Teil eines umfassenden Managements sein. Übungsinterventionsstudien bei MAFLD haben gezeigt, dass sowohl aerobe als auch Widerstandsübungen den intrahepatischen Lipidgehalt signifikant verringern. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Bewegung eine Rolle bei der Verbesserung der endothelialen Dysfunktion bei Patienten mit MAFLD spielt, was Auswirkungen auf die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben könnte. Diese Vorteile scheinen unabhängig von der Trainingsintensität und -dosis zu sein.13 Die genauen Mechanismen, durch die Bewegung den intrahepatischen Lipidgehalt verringert, sind noch nicht vollständig geklärt. Einige Studien berichteten, dass die Verbesserung mit der Gewichtsabnahme zusammenhängt, während andere einen unabhängigen Vorteil berichteten.14 An dieser Verbesserung könnten mehrere Wege beteiligt sein, wie z. B. die Verringerung der Insulinresistenz, die Modifikation der de novo-Synthese freier Fettsäuren und die Verbesserung der mitochondrialen Funktion. Andererseits wurde kürzlich hochintensives Intervalltraining als Trainingsmethode anerkannt, die eine Verbesserung der Lebersteifheit zeigte (-16,8 %). diese Vorteile scheinen unabhängig vom Gewichtsverlust zu sein.15 Es ist wichtig zu verstehen, dass die optimale Trainingsvorschrift von Patient zu Patient stark variieren wird, abhängig von ihren körperlichen Fähigkeiten, persönlichen Vorlieben und sogar ihrer Umgebung.

Hintergrund Arterielle Steifheit und endotheliale Dysfunktion, die bei einer metabolisch assoziierten Fettlebererkrankung (MAFLD) auftreten, führen zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, das die häufigste Todesursache in dieser Patientengruppe darstellt.

Es wurde kürzlich festgestellt, dass Mechanismen, die an den kardiovaskulären Komplikationen von MAFLD beteiligt sind, auch den zerebralen Blutfluss beeinflussen und die zerebrale Hämodynamik bei MAFLD-Patienten verändern. Diese Veränderungen können durch transkraniellen Doppler erkannt werden, der den Blutfluss der medialen Hirnarterie misst und den pulsatilen Index (IP) und Widerstand (IR), Marker der zerebrovaskulären Vasokonstriktion, schätzt. Diese Veränderungen werden durch transkraniellen Doppler erkannt, der die Blutflussgeschwindigkeit misst die mittlere Hirnarterie und schätzt den Pulsatilitätsindex (PI) und den Widerstandsindex (RI), die Marker der zerebrovaskulären Vasokonstriktion sind; und der Atemretentionsindex (RRI), der die zerebrovaskuläre Autoregulation anzeigt. Diese Anomalien stehen im Zusammenhang mit Gefäßerkrankungen bei MAFLD, die eine wesentliche Rolle bei ischämischem Schlaganfall und kognitiver Beeinträchtigung spielen, was erklärt, warum MAFLD-Patienten bei kognitiven Funktionstests niedrigere Werte hatten.

Nichtsdestotrotz gibt es keine Studien, die die Wirkung von Lebensstilinterventionen (insbesondere Bewegung) auf die zerebrale Hämodynamik bei Patienten mit MAFLD bewerten, es wurde jedoch gezeigt, dass es bei anderen Pathologien, die pathophysiologische Ähnlichkeiten mit NAFLD aufweisen, vorteilhafte Veränderungen in diesem Ergebnis gibt. Ein Beispiel dafür ist chronische Herzinsuffizienz und Leberzirrhose, bei der körperliche Betätigung die Entzündungskaskade (Abnahme von IL6, IL8, IL12, TNFa) abschwächt und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems mit einer direkten Auswirkung auf die Verbesserung der Endothelfunktion verringert . Ein früherer Bericht zeigte, dass ein 12-wöchiges körperliches Trainingsprogramm auf diesen Mechanismus wirkt und eine positive Wirkung auf die zerebrale Hämodynamik hat, die durch transkraniellen Doppler bei Patienten mit Leberzirrhose bewertet wurde, was zu einer Verbesserung der neuropsychometrischen Tests führt.

Daher könnte eine Verbesserung der zuvor beschriebenen Wege durch ein 16-wöchiges körperliches Trainingsprogramm bei MAFLD-Patienten möglicherweise Veränderungen des zerebralen Blutflusses, der kognitiven Funktion, der Endothelfunktion, der Körperzusammensetzung und des Grades der Lebersteatose und -fibrose verbessern. Dieses Ergebnis wurde noch nie bei MAFLD-Patienten untersucht, die sich einer körperlichen Belastung unterziehen. Obwohl es Studien gibt, die die Auswirkungen von Ernährung und Bewegung belegen, haben die meisten diese Interventionen einzeln bewertet, was eine Einschränkung darstellt, wenn sie als multidisziplinäre Intervention implementiert werden.

Daher senkt ein 16-wöchiges körperliches Trainingsprogramm den Pulsatilitätsindex und den Widerstandsindex (zerebrale hämodynamische Parameter) bei Patienten mit stoffwechselassoziierter Fettleber im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne körperliches Trainingsprogramm.

ZIEL Bewertung der Wirkung eines 16-wöchigen körperlichen Trainingsprogramms auf die zerebrale Hämodynamik bei Patienten mit Fettlebererkrankung in Verbindung mit metabolischer Dysfunktion.

Bestimmte Ziele

1. Bewertung der Wirkung eines 16-wöchigen körperlichen Trainingsprogramms im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf die zerebrale Hämodynamik, bewertet durch transkraniellen Doppler bei Patienten mit MAFLD.
2. Es sollte die Wirkung eines 16-wöchigen körperlichen Trainingsprogramms im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf die neuropsychometrische Funktion von Patienten mit einer Fettlebererkrankung in Verbindung mit Stoffwechselstörungen bewertet werden.

Sekundäre Ziele

1. Bewertung der Wirkung eines körperlichen Trainingsprogramms für 16 Wochen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf die Endothelfunktion, die durch Pulsfrequenztests bei Patienten mit MAFLD bewertet wurde.
2. Es sollte die Wirkung eines 16-wöchigen körperlichen Trainingsprogramms im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf die Leberenzyme und den Grad der Lebersteatose und -fibrose bewertet werden, die durch transiente Elastographie bei Fettlebererkrankungen im Zusammenhang mit Stoffwechselstörungen bewertet wurden.
3. Bewertung der Wirkung eines 16-wöchigen körperlichen Trainingsprogramms im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf die Körperzusammensetzung von Patienten mit MAFLD.

Methodik Population und Studienort Ambulante Patienten mit MAFLD vom gastroenterologischen Dienst des Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition.

Standort Abteilung für Gastroenterologie, Abteilung für Neurologie und Stoffwechselkrankheiten (UIEM), Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition.

Stichprobengröße und Stichprobenart n = 18 pro Gruppe (2) = 36 (0,20) = 36 (21 pro Gruppe) Es ist notwendig, 21 Patienten in jede Gruppe aufzunehmen, wobei ein Verlust von 20 % zu berücksichtigen ist, wenn ein Verlust von 80 % gewünscht wird. Chance, einen Unterschied im Pulsatilitäts-/Widerstandsindex der mittleren Hirnarterie oder mehr zwischen den beiden Behandlungsgruppen festzustellen.

Zuweisung von Waffen

Zu Studienbeginn werden die Patienten in zwei Gruppen randomisiert, wobei die Blocksequenz von drei verwendet wird. Die Gruppen sind:

• Kontrolle: Ernährungsbehandlung mit Kalorienrestriktion und mentaler Übung.
• Intervention: Ernährungsbehandlung mit Kalorienrestriktion, geistigem Training und körperlichem Trainingsprogramm.