Effets du ticagrelor par rapport au prasugrel sur la microcirculation coronarienne chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée élective : résultats de l'étude randomisée PROtecting MICROcirculation during coronary angioplasty (PROMICRO)-3 (PROMICRO-3)

Population de patients Nous avons recruté des patients naïfs aux inhibiteurs des récepteurs plaquettaires P2Y12 avec coronaropathie stable référés à une intervention coronarienne percutanée (ICP) élective d'une sténose isolée et fonctionnellement significative (confirmée par une réserve de débit fractionnaire [FFR] <0,80) située dans les deux parties proximales. tiers d'une artère coronaire majeure.

Protocole de l'étude Les patients ont été randomisés pour recevoir des doses de charge soit de ticagrélor (180 mg) soit de prasugrel (60 mg) au moins 12 heures avant l'intervention. L'attribution à l'un des deux traitements a été déterminée par un système de randomisation informatisé et l'attribution de la randomisation pour chaque patient a été conservée dans une enveloppe scellée. Au moins 12 heures avant l'ICP (moyenne 13,8±1,1), une infirmière de l'étude non impliquée dans la procédure était responsable de l'ouverture de l'enveloppe scellée et de l'administration des médicaments de l'étude en fonction de l'attribution du traitement. Le patient et l'équipe du laboratoire de cathétérisme (opérateur et infirmière lavée) ne connaissaient pas le traitement assigné. Les procédures PCI ont été réalisées selon la technique standard. Dans tous les cas, une pré-dilatation par ballonnet a été réalisée avant l'implantation du stent.

Médicaments complémentaires Tous les patients ont reçu une dose de charge de 500 mg d'aspirine la veille de l'intervention. Au laboratoire de cathétérisme, tous les patients ont reçu un bolus intraveineux d'héparine ajusté en fonction du poids (100 UI/kg) afin de maintenir le temps de coagulation activé entre 250 et 300 secondes. Les patients randomisés dans le groupe prasugrel ont reçu du clopidogrel 75 mg une fois par jour dès le lendemain de l'ICP, tandis que les patients randomisés dans le groupe ticagrélor ont reçu une dose de charge de 600 mg le lendemain de l'ICP, et une dose d'entretien de 75 mg dès le lendemain de l'ICP. jour.8

Indices de physiologie coronaire Les indices de physiologie coronaire ont été mesurés chez chaque patient avant et après l'ICP. En bref, un fil de guidage à pointe de capteur de pression/température intracoronaire (PressureWire X, Abbott, IL) a été avancé à travers le cathéter de guidage dans le segment distal de l'artère coronaire cible. Un cathéter monorail dédié (RayFlow, Hexacath, Paris, France), permettant l'infusion de solution saline à travers 4 trous latéraux externes et la mesure de la température par le fil-guide à travers 2 trous latéraux internes, a ensuite été avancé sur le fil-guide. La pointe du cathéter de perfusion a été placée dans le premier centimètre de l'artère coronaire, et le cathéter a été connecté à une pompe à perfusion (Medrad Stellant ; Medrad Inc, Warrendale, PA) et une solution saline à température ambiante infusée à un débit pré-spécifié (Qi, 20 ml/min pour l'artère interventriculaire antérieure gauche [LAD] et l'artère circonflexe gauche [LCx] et 15 ml/min pour l'artère coronaire droite [RCA]), entraînant un état hyperémique similaire à celui produit par l'adénosine. La température du mélange solution saline/sang (T) et la pression coronarienne distale (Pd) ont été mesurées après avoir atteint un état d'équilibre. La pression aortique (Pa) a été mesurée à travers le cathéter guide. La réserve de débit fractionnaire (FFR) a été calculée en tant que Pd/Pa pendant l'hyperémie. La température de la solution saline perfusée (Ti) a été mesurée après avoir ramené le capteur de température du fil de guidage dans le cathéter de perfusion. Les tracés de pression et de température ont été analysés simultanément par une console dédiée équipée d'un logiciel qui calcule automatiquement les indices physiologiques (Coroventis Coroflow, Uppsala, Suède). Q a été calculé comme 1,08 x (Ti/T) x Qi et exprimé en ml/min. Suivant la loi d'Ohm, R a été calculé en tant que Pd/Q et exprimé en mm Hg/L/min, ou unités Wood.

Analyse de la fonction plaquettaire La réactivité plaquettaire a été mesurée avant l'attribution du médicament à l'étude et au moment de l'ICP à l'aide du test VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, Californie). Le test VerifyNow P2Y12 est un test turbidimétrique optique validé au point de service évaluant spécifiquement les effets des inhibiteurs des récepteurs P2Y12 :12 les résultats sont rapportés en unités de réaction P2Y12 (PRU), et plus la valeur PRU est faible, plus l'inhibition de l'agrégation plaquettaire est élevée. .

Lésion myocardique péri-procédurale La troponine I à haute sensibilité (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne) a été déterminée dans des échantillons de sang prélevés avant, 8 et 24 heures après l'intervention. Les niveaux maximaux de hs-TnI post-PCI ont été pris en compte pour l'analyse.

Analyse statistique Au moment de la conception de l'étude, aucune donnée publiée n'était disponible sur ce sujet. Cependant, une estimation des valeurs Q a été supposée à partir des données préliminaires recueillies dans notre établissement.10 Dans l'attente d'une réduction de 20 % de la R post-ICP avec le ticagrélor par rapport au prasugrel (320 ± 75 contre 400 ± 85 mmHg/l/min), un total d'au moins 23 patients par groupe était nécessaire pour atteindre une puissance de 90 % à 2 - alpha des côtés de 0,05 pour détecter la différence anticipée. Par conséquent, nous visons à recruter un total de 50 patients (25 par groupe). Les variables continues sont exprimées en moyenne ± ET ou en médiane [25e, 75e centile], selon le cas. Les variables catégorielles sont rapportées sous forme de fréquences et de pourcentages. La distribution normale a été testée avec le test de Shapiro-Wilk W. Les comparaisons entre les variables continues ont été effectuées à l'aide du test t de Student ou du test de Mann-Whitney. Ces tests ont été corrigés pour les mesures répétées, le cas échéant. Une analyse de variance à 2 voies (ANOVA) à mesures répétées a été utilisée pour évaluer l'effet d'interaction entre le traitement et le temps sur les variables continues. Les comparaisons entre les variables catégorielles ont été évaluées à l'aide du test exact de Fisher ou du test du chi carré de Pearson, selon le cas. Les corrélations entre les variables continues ont été évaluées à l'aide du test de corrélation de Spearman. L'analyse statistique a été effectuée à l'aide de STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) et les valeurs de p <0,05 (bilatérales) ont été considérées comme significatives.