Efeitos do Ticagrelor Versus Prasugrel na Microcirculação Coronária em Pacientes Submetidos a Intervenção Coronária Percutânea Eletiva: Resultados do Estudo Randomizado de Proteção da MICROcirculação Durante Angioplastia Coronária (PROMICRO)-3 (PROMICRO-3)

População de pacientes Inscrevemos pacientes virgens de uso de inibidores do receptor plaquetário P2Y12 com DAC estável encaminhados para intervenção coronária percutânea (ICP) eletiva de uma estenose isolada, funcionalmente significativa (confirmada por uma reserva de fluxo fracional [FFR] <0,80) localizada nos dois terços de uma artéria coronária principal.

Protocolo do estudo Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber doses de ataque de ticagrelor (180 mg) ou prasugrel (60 mg) pelo menos 12 horas antes da intervenção. A atribuição a um dos dois tratamentos foi determinada por um sistema de randomização baseado em computador e a atribuição de randomização para cada paciente foi mantida em um envelope lacrado. Pelo menos 12 horas antes da ICP (média 13,8±1,1), uma enfermeira do estudo não envolvida no procedimento foi responsável por abrir o envelope lacrado e administrar os medicamentos do estudo de acordo com a alocação do tratamento. Tanto o paciente quanto a equipe do laboratório de cateterismo (operador e enfermeira cirúrgica) desconheciam o tratamento designado. Os procedimentos de ICP foram realizados por técnica padrão. Em todos os casos, a pré-dilatação do balão foi realizada antes do implante do stent.

Medicamentos adjuvantes Todos os pacientes receberam uma dose de ataque de 500 mg de aspirina no dia anterior ao procedimento. Na sala de hemodinâmica, todos os pacientes receberam heparina endovenosa em bolus (100 UI/kg) ajustada ao peso para manter o tempo de coagulação ativado entre 250 e 300 segundos. Os pacientes randomizados para o grupo prasugrel receberam clopidogrel 75 mg uma vez ao dia a partir do dia seguinte à ICP, enquanto os pacientes randomizados para o grupo ticagrelor receberam uma dose de ataque de 600 mg no dia seguinte à ICP e uma dose de manutenção de 75 mg a partir do dia seguinte dia.8

Índices de fisiologia coronariana Os índices de fisiologia coronariana foram medidos em cada paciente antes e depois da ICP. Resumidamente, um fio guia intracoronário com sensor de pressão/temperatura (PressureWire X, Abbott, IL) foi avançado através do cateter guia no segmento distal da artéria coronária alvo. Um cateter monotrilho dedicado (RayFlow, Hexacath, Paris, França), permitindo a infusão de solução salina através de 4 orifícios laterais externos e a medição da temperatura pelo fio-guia através de 2 orifícios laterais internos, foi então avançado sobre o fio-guia. A ponta do cateter de infusão foi colocada no primeiro centímetro da artéria coronária, e o cateter foi conectado a uma bomba de infusão (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA), e solução salina em temperatura ambiente infundida em um fluxo pré-especificado (Qi, 20 mL/min para a descendente anterior esquerda [LAD] e artéria circunflexa esquerda [LCx] e 15 mL/min para a artéria coronária direita [RCA]), resultando em um estado hiperêmico semelhante ao produzido pela adenosina. A temperatura da mistura salina/sangue (T) e a pressão coronariana distal (Pd) foram medidas após atingir um estado estacionário. A pressão aórtica (Pa) foi medida através do cateter-guia. A reserva de fluxo fracionário (FFR) foi calculada como Pd/Pa durante a hiperemia. A temperatura da solução salina infundida (Ti) foi medida após puxar o sensor de temperatura do fio-guia de volta para o cateter de infusão. Traçados de pressão e temperaturas foram analisados ​​simultaneamente por um console dedicado equipado com software que calcula automaticamente os índices de fisiologia (Coroventis Coroflow, Uppsala, Suécia). Q foi calculado como 1,08 x (Ti/T) x Qi e expresso em ml/min. Seguindo a lei de Ohm, R foi calculado como Pd/Q e expresso em mm Hg/L/min, ou unidades de Wood.

Análise da função plaquetária A reatividade plaquetária foi medida antes da atribuição do medicamento do estudo e no momento da ICP usando o ensaio VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, Califórnia). O ensaio VerifyNow P2Y12 é um ensaio óptico turbidimétrico validado no ponto de atendimento que avalia especificamente os efeitos dos inibidores do receptor P2Y12:12 os resultados são relatados como unidades de reação P2Y12 (PRU) e quanto menor o valor de PRU, maior a inibição da agregação plaquetária .

Lesão miocárdica periprocedimento Troponina I de alta sensibilidade (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha) foi determinada em amostras de sangue coletadas antes, 8 e 24 horas após a intervenção. Os níveis de pico de hs-TnI pós-ICP foram considerados para a análise.

Análise estatística Na época em que o estudo foi concebido, não havia dados publicados sobre esse tema. No entanto, uma estimativa dos valores de Q foi assumida a partir de dados preliminares coletados em nossa instituição.10 Esperando uma redução de 20% na R pós-ICP com ticagrelor em comparação com prasugrel (320±75 vs 400±85 mmHg/l/min), um total de pelo menos 23 pacientes por grupo foi necessário para atingir 90% de poder em 2- alfa lateral de 0,05 para detectar a diferença antecipada. Portanto, pretendemos incluir um total de 50 pacientes (25 por grupo). Variáveis ​​contínuas são expressas como média ± DP ou como mediana [25º, 75º percentil], conforme apropriado. As variáveis ​​categóricas são relatadas como frequências e porcentagens. A distribuição normal foi testada com o teste Shapiro-Wilk W. As comparações entre variáveis ​​contínuas foram realizadas por meio do teste t de Student ou teste de Mann-Whitney. Esses testes foram corrigidos para medidas repetidas quando apropriado. A análise de variância (ANOVA) de 2 vias de medidas repetidas foi usada para avaliar a interação do efeito entre o tratamento e o tempo em variáveis ​​contínuas. As comparações entre variáveis ​​categóricas foram avaliadas por meio do teste exato de Fisher ou do qui-quadrado de Pearson, conforme apropriado. As correlações entre as variáveis ​​contínuas foram avaliadas por meio do teste de correlação de Spearman. A análise estatística foi realizada usando STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) e valores de p <0,05 (bilateral) foram considerados significativos.