Effecten van Ticagrelor versus Prasugrel op coronaire microcirculatie bij patiënten die een electieve percutane coronaire interventie ondergaan: resultaten van de PROtecting MICROcirculation During Coronary Angioplasty (PROMICRO)-3 gerandomiseerde studie (PROMICRO-3)

Patiëntenpopulatie We includeerden patiënten die nog niet eerder bloedplaatjes-P2Y12-receptorremmers hadden gebruikt met stabiele CAD die verwezen naar electieve percutane coronaire interventie (PCI) van een geïsoleerde, functioneel significante (zoals bevestigd door een fractionele stroomreserve [FFR] <0,80) stenose in de proximale twee- derde van een grote kransslagader.

Studieprotocol Patiënten werden willekeurig toegewezen aan oplaaddoses van ticagrelor (180 mg) of prasugrel (60 mg) ten minste 12 uur voor de interventie. Toewijzing aan een van de twee behandelingen werd bepaald door een computergebaseerd randomisatiesysteem en de randomisatietoewijzing voor elke patiënt werd in een verzegelde envelop bewaard. Minstens 12 uur voor PCI (gemiddeld 13,8 ± 1,1), een onderzoeksverpleegkundige die niet bij de procedure betrokken was, was verantwoordelijk voor het openen van de verzegelde envelop en het toedienen van de onderzoeksgeneesmiddelen volgens de behandelingstoewijzing. Zowel de patiënt als het katheterisatielaboratoriumteam (operator en geschrobde verpleegster) waren blind voor de toegewezen behandeling. De PCI-procedures werden uitgevoerd met standaardtechniek. In alle gevallen werd vóór de implantatie van de stent een voordilatatie van de ballon uitgevoerd.

Aanvullende medicatie Alle patiënten kregen de dag voor de ingreep een oplaaddosis van 500 mg aspirine toegediend. In het katheterisatielaboratorium kregen alle patiënten een op gewicht afgestemde intraveneuze heparinebolus (100 IE/kg) om de geactiveerde stollingstijd tussen 250 en 300 seconden te houden. Patiënten gerandomiseerd naar de prasugrel-groep kregen clopidogrel 75 mg eenmaal daags vanaf de dag na de PCI, terwijl patiënten gerandomiseerd naar de ticagrelor-groep een oplaaddosis van 600 mg kregen de dag na PCI en een onderhoudsdosis van 75 mg vanaf de volgende dag. dag.8

Coronaire fysiologische indexen Coronaire fysiologische indexen werden gemeten bij elke patiënt voor en na PCI. In het kort, een intracoronaire druk/temperatuursensor-geleidedraad (PressureWire X, Abbott, IL) werd voortbewogen door de geleidekatheter in het distale segment van de beoogde kransslagader. Een speciale monorailkatheter (RayFlow, Hexacath, Parijs, Frankrijk), die de infusie van zoutoplossing door 4 buitenste zijgaten en de meting van de temperatuur door de voerdraad door 2 binnenste zijgaten mogelijk maakte, werd vervolgens over de voerdraad voortbewogen. De punt van de infuuskatheter werd in de eerste centimeter van de kransslagader geplaatst en de katheter werd aangesloten op een infuuspomp (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA) en zoutoplossing op kamertemperatuur toegediend met een vooraf gespecificeerde stroom. (Qi, 20 ml/min voor de linker anterieure dalende [LAD] en linker circumflexslagader [LCx] en 15 ml/min voor de rechter kransslagader [RCA]), resulterend in een hyperemische toestand vergelijkbaar met die geproduceerd door adenosine. De temperatuur van het zoutoplossing/bloedmengsel (T) en de distale coronaire druk (Pd) werden gemeten na het bereiken van een stabiele toestand. Aortadruk (Pa) werd gemeten via de geleidekatheter. Fractionele stroomreserve (FFR) werd berekend als Pd/Pa tijdens hyperemie. De temperatuur van de geïnfundeerde zoutoplossing (Ti) werd gemeten nadat de temperatuursensor van de voerdraad terug in de infuuskatheter was getrokken. Druktracings en temperaturen werden gelijktijdig geanalyseerd door een speciale console uitgerust met software die automatisch fysiologische indexen berekent (Coroventis Coroflow, Uppsala, Zweden). Q werd berekend als 1,08 x (Ti/T) x Qi, en uitgedrukt in ml/min. Volgens de wet van Ohm werd R berekend als Pd/Q en uitgedrukt in mm Hg/L/min, of houteenheden.

Bloedplaatjesfunctieanalyse De bloedplaatjesreactiviteit werd gemeten voordat het onderzoeksgeneesmiddel werd toegewezen en op het moment van PCI met behulp van de VerifyNow P2Y12-assay (Accumetrics, San Diego, Californië). De VerifyNow P2Y12-assay is een gevalideerde optische turbidimetrische point-of-care-assay die specifiek de effecten van P2Y12-receptorremmers beoordeelt:12 de resultaten worden gerapporteerd als P2Y12-reactie-eenheden (PRU), en hoe lager de PRU-waarde, hoe hoger de bloedplaatjesaggregatieremming .

Peri-procedureel myocardletsel Hoge gevoeligheid Troponine I (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Duitsland) werd bepaald in bloedmonsters genomen vóór, 8 en 24 uur na de ingreep. Piekpost-PCI hs-TnI-niveaus werden overwogen voor de analyse.

Statistische analyse Op het moment dat het onderzoek werd opgezet, waren er geen gepubliceerde gegevens over dit onderwerp beschikbaar. Er is echter uitgegaan van een schatting van Q-waarden op basis van voorlopige gegevens die bij onze instelling zijn verzameld.10 Met een verwachting van 20% vermindering van post-PCI R met ticagrelor in vergelijking met prasugrel (320±75 vs 400±85 mmHg/l/min), waren in totaal ten minste 23 patiënten per groep nodig om 90% vermogen te bereiken bij een 2- zijdige alfa van 0,05 om het verwachte verschil te detecteren. Daarom streefden we naar het inschrijven van in totaal 50 patiënten (25 per groep). Continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD of als mediaan [25e, 75e percentiel], naargelang het geval. Categorische variabelen worden gerapporteerd als frequenties en percentages. Normale verdeling werd getest met de Shapiro-Wilk W-test. Vergelijkingen tussen continue variabelen werden uitgevoerd met behulp van de Student t-test of Mann-Whitney-test. Deze tests werden waar nodig gecorrigeerd voor herhaalde metingen. Herhaalde metingen 2-weg variantieanalyse (ANOVA) werd gebruikt om de effectinteractie tussen behandeling en tijd op continue variabelen te beoordelen. Vergelijkingen tussen categorische variabelen werden geëvalueerd met behulp van de Fisher exact-test of de Pearson chikwadraat-test, naargelang het geval. Correlaties tussen continue variabelen werden beoordeeld met behulp van de Spearman-correlatietest. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) en p-waarden <0,05 (tweezijdig) werden als significant beschouwd.