Влияние тикагрелора по сравнению с прасугрелом на коронарную микроциркуляцию у пациентов, перенесших плановое чрескожное коронарное вмешательство: результаты рандомизированного исследования PROTECTING MICROcirculation во время коронарной ангиопластики (PROMICRO)-3 (PROMICRO-3)

Популяция пациентов Мы включили пациентов, ранее не получавших ингибиторы тромбоцитарных P2Y12-рецепторов, со стабильной ИБС, направленных на плановое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу изолированного, функционально значимого (подтвержденного фракционным резервом кровотока [ФРК] <0,80) стеноза, расположенного в проксимальном отделе двух трети крупной коронарной артерии.

Протокол исследования Пациенты были рандомизированы для получения нагрузочных доз тикагрелора (180 мг) или прасугрела (60 мг) не менее чем за 12 часов до вмешательства. Назначение одного из двух видов лечения определялось с помощью компьютерной системы рандомизации, и назначение рандомизации для каждого пациента хранилось в запечатанном конверте. Не менее чем за 12 часов до ЧКВ (в среднем 13,8±1,1), медсестра-исследователь, не участвовавшая в процедуре, отвечала за открытие запечатанного конверта и введение исследуемых препаратов в соответствии с назначением лечения. И пациент, и команда лаборатории катетеризации (оператор и медсестра) не знали о назначенном лечении. Процедуры ЧКВ выполняли по стандартной методике. Во всех случаях перед имплантацией стента выполнялась преддилатация баллоном.

Дополнительные препараты Всем пациентам за день до процедуры была назначена нагрузочная доза аспирина 500 мг. В лаборатории катетеризации все пациенты получали внутривенное болюсное введение гепарина с поправкой на вес (100 МЕ/кг) для поддержания активированного времени свертывания между 250 и 300 секундами. Пациенты, рандомизированные в группу прасугрела, получали клопидогрел 75 мг один раз в сутки на следующий день после ЧКВ, в то время как пациенты, рандомизированные в группу тикагрелора, получали нагрузочную дозу 600 мг на следующий день после ЧКВ и поддерживающую дозу 75 мг на следующий день после ЧКВ. день.8

Показатели коронарной физиологии Показатели физиологии коронарных артерий измеряли у каждого пациента до и после ЧКВ. Вкратце, внутрикоронарный проводник с датчиком давления/температуры (PressureWire X, Abbott, IL) продвигали через проводниковый катетер в дистальном сегменте целевой коронарной артерии. Затем по проводнику продвигали специальный монорельсовый катетер (RayFlow, Hexacath, Париж, Франция), позволяющий вводить физиологический раствор через 4 внешних боковых отверстия и измерять температуру по проводнику через 2 внутренних боковых отверстия. Наконечник инфузионного катетера помещали в первый сантиметр коронарной артерии, катетер соединяли с инфузионным насосом (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA) и вводили физиологический раствор комнатной температуры с заранее заданной скоростью. скорость (Qi, 20 мл/мин для левой передней нисходящей [LAD] и левой огибающей артерии [LCx] и 15 мл/мин для правой коронарной артерии [RCA]), что приводит к гиперемическому состоянию, сходному с состоянием, вызываемым аденозином. Температуру смеси физиологический раствор/кровь (T) и дистальное коронарное давление (Pd) измеряли после достижения устойчивого состояния. Через проводниковый катетер измеряли аортальное давление (Па). Фракционный резерв кровотока (FFR) рассчитывали как Pd/Pa при гиперемии. Температуру вводимого физиологического раствора (Ti) измеряли после втягивания датчика температуры проводника обратно в инфузионный катетер. Кривые давления и температуры одновременно анализировались с помощью специальной консоли, оснащенной программным обеспечением, которое автоматически рассчитывает физиологические индексы (Coroventis Coroflow, Уппсала, Швеция). Q рассчитывали как 1,08 x (Ti/T) x Qi и выражали в мл/мин. Следуя закону Ома, R рассчитывали как Pd/Q и выражали в мм рт. ст./л/мин или в единицах Вуда.

Анализ функции тромбоцитов Реактивность тромбоцитов измеряли перед назначением исследуемого препарата и во время ЧКВ с использованием анализа VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, Сан-Диего, Калифорния). Анализ VerifyNow P2Y12 представляет собой утвержденный оптический турбидиметрический анализ в месте оказания помощи, специально оценивающий эффекты ингибиторов рецептора P2Y12:12 результаты представлены в виде единиц реакции P2Y12 (PRU), и чем ниже значение PRU, тем выше ингибирование агрегации тромбоцитов. .

Перипроцедурное повреждение миокарда Тропонин I высокой чувствительности (hs-TnI; Roche Diagnostics, Мангейм, Германия) определяли в образцах крови, взятых до, через 8 и 24 часа после вмешательства. Для анализа учитывались пиковые уровни hs-TnI после ЧКВ.

Статистический анализ На момент планирования исследования опубликованные данные по этой теме отсутствовали. Однако оценка значений Q была сделана на основе предварительных данных, собранных в нашем учреждении.10 Ожидая снижения R после ЧКВ на 20 % при применении тикагрелора по сравнению с прасугрелом (320 ± 75 против 400 ± 85 мм рт. ст./л/мин), для достижения мощности 90 % при двусторонняя альфа 0,05, чтобы обнаружить ожидаемую разницу. Поэтому мы стремились набрать в общей сложности 50 пациентов (по 25 в группе). Непрерывные переменные выражены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана [25-й, 75-й процентиль], в зависимости от обстоятельств. Категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Нормальное распределение проверяли с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Сравнения между непрерывными переменными были выполнены с использованием критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни. Эти тесты были скорректированы для повторных измерений, где это уместно. Повторные измерения Двусторонний дисперсионный анализ (ANOVA) использовали для оценки влияния взаимодействия между лечением и временем на непрерывные переменные. Сравнения между категориальными переменными оценивались с использованием точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат Пирсона, в зависимости от ситуации. Корреляции между непрерывными переменными оценивали с помощью корреляционного теста Спирмена. Статистический анализ проводили с использованием STATA/IC 14 (STATA Corp., Колледж-Стейшн, Техас), и значения p <0,05 (двусторонние) считались значимыми.