Effekter av Ticagrelor kontra Prasugrel på koronar mikrocirkulation hos patienter som genomgår elektiv perkutan kranskärlsintervention: Resultat av skyddande mikrocirkulation under koronar angioplastik (PROMICRO)-3 randomiserad studie (PROMICRO-3)

Patientpopulation Vi inkluderade patienter naiva för trombocyt-P2Y12-receptorhämmare med stabil CAD hänvisade till elektiv perkutan kranskärlsintervention (PCI) av en isolerad, funktionellt signifikant (som bekräftats av en fraktionell flödesreserv [FFR] <0,80) stenos lokaliserad i de proximala två- tredjedelar av en stor kransartär.

Studieprotokoll Patienterna tilldelades slumpmässigt att få laddningsdoser av antingen ticagrelor (180 mg) eller prasugrel (60 mg) minst 12 timmar före intervention. Tilldelningen till en av de två behandlingarna bestämdes av ett datorbaserat randomiseringssystem och randomiseringstilldelningen för varje patient förvarades i ett förseglat kuvert. Minst 12 timmar före PCI (genomsnitt 13,8±1,1), en studiesköterska som inte var inblandad i proceduren var ansvarig för att öppna det förseglade kuvertet och administrera studieläkemedel enligt behandlingsfördelningen. Både patienten och kateteriseringslaboratorieteamet (operatör och skrubbad sjuksköterska) var blinda för den tilldelade behandlingen. PCI-procedurerna utfördes med standardteknik. I samtliga fall utfördes ballongfördilatation före stentimplantation.

Tilläggsmediciner Alla patienter administrerades en 500 mg laddningsdos av aspirin dagen före proceduren. I kateteriseringslaboratoriet fick alla patienter en viktjusterad intravenös heparinbolus (100 IE/kg) för att upprätthålla aktiverad koagulationstid mellan 250 och 300 sekunder. Patienter randomiserade till prasugrelgruppen fick klopidogrel 75 mg en gång dagligen från och med dagen efter PCI, medan patienter randomiserade till ticagrelorgruppen fick en 600 mg laddningsdos dagen efter PCI, och en underhållsdos på 75 mg från och med nästa dag.8

Koronarfysiologiska index Koronarfysiologiska index mättes hos varje patient före och efter PCI. Kortfattat fördes en intrakoronär tryck-/temperatursensor-spetsad guidetråd (PressureWire X, Abbott, IL) fram genom styrkatetern i det distala segmentet av målkransartären. En dedikerad monorail-kateter (RayFlow, Hexacath, Paris, Frankrike), som tillåter infusion av koksaltlösning genom 4 yttre sidohål och mätning av temperatur av styrtråden genom 2 inre sidohål, fördes sedan över styrtråden. Spetsen på infusionskatetern placerades i den första centimetern av kransartären och katetern anslöts till en infusionspump (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA), och saltlösning vid rumstemperatur infunderades vid ett förbestämt flöde hastighet (Qi, 20 ml/min för vänster främre nedåtgående [LAD] och vänster cirkumflexartär [LCx] och 15 ml/min för höger kransartär [RCA]), vilket resulterar i ett hyperemiskt tillstånd som liknar det som produceras av adenosin. Temperaturen för saltlösning/blodblandningen (T) och det distala kranskärlstrycket (Pd) mättes efter att ha uppnått ett stabilt tillstånd. Aortatrycket (Pa) mättes genom den styrande katetern. Fraktionell flödesreserv (FFR) beräknades som Pd/Pa under hyperemi. Temperaturen på den infunderade saltlösningen (Ti) mättes efter att styrtrådens temperatursensor dragits tillbaka in i infusionskatetern. Tryckspårningar och temperaturer analyserades samtidigt av en dedikerad konsol utrustad med programvara som automatiskt beräknar fysiologiska index (Coroventis Coroflow, Uppsala, Sverige). Q beräknades som 1,08 x (Ti/T) x Qi och uttrycktes i ml/min. Enligt Ohms lag beräknades R som Pd/Q och uttrycktes som mm Hg/L/min, eller träenheter.

Blodplättsfunktionsanalys Trombocytreaktiviteten mättes före studieläkemedelstilldelningen och vid tidpunkten för PCI med användning av VerifyNow P2Y12-analysen (Accumetrics, San Diego, Kalifornien). VerifyNow P2Y12-analysen är en validerad optisk turbidimetrisk point-of-care-analys som specifikt bedömer effekterna av P2Y12-receptorhämmare:12 resultaten rapporteras som P2Y12-reaktionsenheter (PRU), och ju lägre PRU-värde, desto högre hämning av trombocytaggregation .

Peri-procedurell myokardskada Högkänslighet Troponin I (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Tyskland) bestämdes i blodprover tagna före, 8 och 24 timmar efter interventionen. Topppost-PCI hs-TnI-nivåer beaktades för analysen.

Statistisk analys Vid den tidpunkt då studien skapades fanns inga publicerade data tillgängliga om detta ämne. En uppskattning av Q-värden antogs dock från preliminära data som samlats in vid vår institution.10 Förväntade sig en 20% minskning av post-PCI R med ticagrelor jämfört med prasugrel (320±75 vs 400±85 mmHg/l/min), totalt behövdes minst 23 patienter per grupp för att uppnå 90% kraft vid en 2- sid alfa på 0,05 för att detektera den förväntade skillnaden. Därför siktade vi på att registrera totalt 50 patienter (25 per grupp). Kontinuerliga variabler uttrycks som medelvärde ± SD eller som median [25:e, 75:e percentilen], beroende på vad som är lämpligt. Kategoriska variabler redovisas som frekvenser och procentsatser. Normalfördelning testades med Shapiro-Wilk W-testet. Jämförelser mellan kontinuerliga variabler utfördes med hjälp av Student t-testet eller Mann-Whitney-testet. Dessa tester korrigerades för upprepade åtgärder där så var lämpligt. Upprepade mätningar 2-vägs variansanalys (ANOVA) användes för att bedöma effektinteraktionen mellan behandling och tid på kontinuerliga variabler. Jämförelser mellan kategoriska variabler utvärderades med Fishers exakta test eller Pearson chi-kvadrattest, beroende på vad som är lämpligt. Korrelationer mellan kontinuerliga variabler utvärderades med Spearmans korrelationstest. Statistisk analys utfördes med användning av STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) och p-värden <0,05 (tvåsvansade) ansågs signifikanta.