Auswirkungen von Ticagrelor versus Prasugrel auf die koronare Mikrozirkulation bei Patienten, die sich einer elektiven perkutanen Koronarintervention unterziehen: Ergebnisse der randomisierten Studie PROTECTING MICROcirculation during Coronary Angioplasty (PROMICRO)-3 (PROMICRO-3)

Patientenpopulation Wir schlossen Patienten ein, die für Thrombozyten-P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren naiv waren und eine stabile KHK bezogen auf eine elektive perkutane Koronarintervention (PCI) einer isolierten, funktionell signifikanten (wie durch eine fraktionierte Flussreserve [FFR] <0,80 bestätigt) Stenose in den proximalen beiden Drittel einer großen Koronararterie.

Studienprotokoll Die Patienten erhielten nach dem Zufallsprinzip mindestens 12 Stunden vor der Intervention Initialdosen von entweder Ticagrelor (180 mg) oder Prasugrel (60 mg). Die Zuordnung zu einer der beiden Behandlungen wurde durch ein computerbasiertes Randomisierungssystem bestimmt und die Randomisierungszuordnung für jeden Patienten wurde in einem versiegelten Umschlag aufbewahrt. Mindestens 12 Stunden vor PCI (Durchschnitt 13,8 ± 1,1), Eine nicht am Verfahren beteiligte Studienschwester war dafür verantwortlich, den versiegelten Umschlag zu öffnen und die Studienmedikamente gemäß der Behandlungszuweisung zu verabreichen. Sowohl der Patient als auch das Team des Katheterisierungslabors (Operator und OP-Schwester) waren gegenüber der zugewiesenen Behandlung verblindet. Die PCI-Prozeduren wurden mit Standardtechnik durchgeführt. In allen Fällen wurde vor der Stentimplantation eine Ballonprädilatation durchgeführt.

Begleitmedikation Allen Patienten wurde am Tag vor dem Eingriff eine 500-mg-Aufsättigungsdosis Aspirin verabreicht. Im Katheterlabor erhielten alle Patienten einen gewichtsangepassten intravenösen Heparinbolus (100 IE/kg), um die aktivierte Gerinnungszeit zwischen 250 und 300 Sekunden aufrechtzuerhalten. Patienten, die in die Prasugrel-Gruppe randomisiert wurden, erhielten Clopidogrel 75 mg einmal täglich ab dem Tag nach der PCI, während Patienten, die in die Ticagrelor-Gruppe randomisiert wurden, am Tag nach der PCI eine Aufsättigungsdosis von 600 mg und ab dem nächsten Tag eine Erhaltungsdosis von 75 mg erhielten tag.8

Koronarphysiologie-Indizes Koronarphysiologie-Indizes wurden bei jedem Patienten vor und nach PCI gemessen. Kurz gesagt wurde ein mit einem intrakoronaren Druck-/Temperatursensor versehener Führungsdraht (PressureWire X, Abbott, IL) durch den Führungskatheter in das distale Segment der Zielkoronararterie vorgeschoben. Ein dedizierter Monorail-Katheter (RayFlow, Hexacath, Paris, Frankreich), der die Infusion von Kochsalzlösung durch 4 äußere Seitenlöcher und die Temperaturmessung durch den Führungsdraht durch 2 innere Seitenlöcher ermöglichte, wurde dann über den Führungsdraht vorgeschoben. Die Spitze des Infusionskatheters wurde im ersten Zentimeter der Koronararterie platziert, und der Katheter wurde mit einer Infusionspumpe (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA) verbunden und Kochsalzlösung bei Raumtemperatur mit einem vorher festgelegten Durchfluss infundiert (Qi, 20 ml/min für die linke vordere absteigende [LAD] und linke Zirkumflexarterie [LCx] und 15 ml/min für die rechte Koronararterie [RCA]), was zu einem hyperämischen Zustand ähnlich dem von Adenosin führt. Die Temperatur der Kochsalzlösung/Blut-Mischung (T) und der distale Koronardruck (Pd) wurden nach Erreichen eines stationären Zustands gemessen. Der Aortendruck (Pa) wurde durch den Führungskatheter gemessen. Die fraktionierte Flussreserve (FFR) wurde während der Hyperämie als Pd/Pa berechnet. Die Temperatur der infundierten Kochsalzlösung (Ti) wurde gemessen, nachdem der Temperatursensor des Führungsdrahts zurück in den Infusionskatheter gezogen wurde. Druckaufzeichnungen und Temperaturen wurden gleichzeitig von einer speziellen Konsole analysiert, die mit einer Software ausgestattet war, die automatisch physiologische Indizes berechnet (Coroventis Coroflow, Uppsala, Schweden). Q wurde als 1,08 x (Ti/T) x Qi berechnet und in ml/min ausgedrückt. Gemäß dem Ohmschen Gesetz wurde R als Pd/Q berechnet und in mm Hg/L/min oder Wood-Einheiten ausgedrückt.

Thrombozytenfunktionsanalyse Die Thrombozytenreaktivität wurde vor der Zuweisung des Studienmedikaments und zum Zeitpunkt der PCI unter Verwendung des VerifyNow P2Y12-Assays (Accumetrics, San Diego, Kalifornien) gemessen. Der VerifyNow P2Y12-Assay ist ein validierter optischer turbidimetrischer Point-of-Care-Assay, der speziell die Wirkung von P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren bewertet:12 Die Ergebnisse werden als P2Y12-Reaktionseinheiten (PRU) angegeben, und je niedriger der PRU-Wert, desto höher die Hemmung der Thrombozytenaggregation .

Periprozedurale Myokardverletzung Hochempfindliches Troponin I (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Deutschland) wurde in Blutproben bestimmt, die vor, 8 und 24 Stunden nach dem Eingriff entnommen wurden. Die hs-TnI-Spitzenwerte nach der PCI wurden für die Analyse berücksichtigt.

Statistische Analyse Zum Zeitpunkt der Konzeption der Studie lagen keine veröffentlichten Daten zu diesem Thema vor. Allerdings wurde eine Schätzung der Q-Werte aus vorläufigen Daten angenommen, die an unserer Institution gesammelt wurden.10 Unter Berücksichtigung einer erwarteten 20 %-igen Reduktion der post-PCI R mit Ticagrelor im Vergleich zu Prasugrel (320 ± 75 vs. 400 ± 85 mmHg/l/min) waren insgesamt mindestens 23 Patienten pro Gruppe erforderlich, um 90 % Power bei 2- einseitiges Alpha von 0,05, um die erwartete Differenz zu erkennen. Daher wollten wir insgesamt 50 Patienten (25 pro Gruppe) aufnehmen. Kontinuierliche Variablen werden je nach Bedarf als Mittelwert ± SD oder als Median [25., 75. Perzentil] ausgedrückt. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze angegeben. Die Normalverteilung wurde mit dem Shapiro-Wilk-W-Test getestet. Vergleiche zwischen kontinuierlichen Variablen wurden unter Verwendung des Student-t-Tests oder des Mann-Whitney-Tests durchgeführt. Diese Tests wurden gegebenenfalls für wiederholte Messungen korrigiert. Eine 2-Wege-Varianzanalyse mit wiederholten Messungen (ANOVA) wurde verwendet, um die Wirkungswechselwirkung zwischen Behandlung und Zeit auf kontinuierliche Variablen zu bewerten. Vergleiche zwischen kategorialen Variablen wurden je nach Bedarf mit dem exakten Fisher-Test oder dem Pearson-Chi-Quadrat-Test ausgewertet. Korrelationen zwischen kontinuierlichen Variablen wurden unter Verwendung des Spearman-Korrelationstests bewertet. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung von STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) durchgeführt und p-Werte < 0,05 (zweiseitig) wurden als signifikant betrachtet.