Efectos de ticagrelor frente a prasugrel sobre la microcirculación coronaria en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea electiva: resultados del estudio aleatorizado PROtecting MICROcirculation during Coronary Angioplastia (PROMICRO)-3 (PROMICRO-3)

Población de pacientes Incluimos pacientes que nunca habían recibido inhibidores de los receptores plaquetarios P2Y12 con CAD estable remitidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) electiva de una estenosis aislada, funcionalmente significativa (confirmada por una reserva fraccional de flujo [FFR] <0,80) ubicada en los dos tercios proximales. tercios de una arteria coronaria principal.

Protocolo del estudio Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir dosis de carga de ticagrelor (180 mg) o prasugrel (60 mg) al menos 12 horas antes de la intervención. La asignación a uno de los dos tratamientos se determinó mediante un sistema de aleatorización basado en computadora y la asignación de aleatorización para cada paciente se mantuvo en un sobre cerrado. Al menos 12 horas antes de la PCI (promedio 13,8±1,1), una enfermera del estudio que no participó en el procedimiento fue responsable de abrir el sobre sellado y administrar los medicamentos del estudio de acuerdo con la asignación del tratamiento. Tanto el paciente como el equipo del laboratorio de cateterismo (operador y enfermero instrumentista) desconocían el tratamiento asignado. Los procedimientos de PCI se realizaron mediante la técnica estándar. En todos los casos, la predilatación con balón se realizó antes de la implantación del stent.

Medicamentos complementarios A todos los pacientes se les administró una dosis de carga de 500 mg de aspirina el día anterior al procedimiento. En el laboratorio de cateterismo, todos los pacientes recibieron un bolo de heparina intravenosa ajustado al peso (100 UI/kg) para mantener el tiempo de coagulación activada entre 250 y 300 segundos. Los pacientes aleatorizados al grupo de prasugrel recibieron 75 mg de clopidogrel una vez al día a partir del día posterior a la ICP, mientras que los pacientes aleatorizados al grupo de ticagrelor recibieron una dosis de carga de 600 mg el día posterior a la ICP y una dosis de mantenimiento de 75 mg a partir del día siguiente. día.8

Índices de fisiología coronaria Los índices de fisiología coronaria se midieron en cada paciente antes y después de la ICP. Brevemente, se hizo avanzar un cable guía con punta de sensor de presión/temperatura intracoronario (PressureWire X, Abbott, IL) a través del catéter guía en el segmento distal de la arteria coronaria objetivo. A continuación, se hizo avanzar sobre la guía un catéter monorraíl exclusivo (RayFlow, Hexacath, París, Francia), que permitía la infusión de solución salina a través de 4 orificios laterales externos y la medición de la temperatura mediante el cable guía a través de 2 orificios laterales internos. La punta del catéter de infusión se colocó en el primer centímetro de la arteria coronaria y el catéter se conectó a una bomba de infusión (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA) y se infundió solución salina a temperatura ambiente a un flujo preespecificado. (Qi, 20 ml/min para la descendente anterior izquierda [LAD] y la arteria circunfleja izquierda [LCx] y 15 ml/min para la arteria coronaria derecha [RCA]), lo que da como resultado un estado hiperémico similar al producido por la adenosina. La temperatura de la mezcla de solución salina/sangre (T) y la presión coronaria distal (Pd) se midieron después de alcanzar un estado estacionario. La presión aórtica (Pa) se midió a través del catéter guía. La reserva de flujo fraccional (FFR) se calculó como Pd/Pa durante la hiperemia. La temperatura de la solución salina infundida (Ti) se midió después de volver a introducir el sensor de temperatura del cable guía en el catéter de infusión. Los trazados de presión y las temperaturas se analizaron simultáneamente mediante una consola dedicada equipada con un software que calcula automáticamente los índices fisiológicos (Coroventis Coroflow, Uppsala, Suecia). Q se calculó como 1,08 x (Ti/T) x Qi y se expresó en ml/min. Siguiendo la ley de Ohm, R se calculó como Pd/Q y se expresó como mm Hg/L/min, o unidades Wood.

Análisis de la función plaquetaria Se midió la reactividad plaquetaria antes de la asignación del fármaco del estudio y en el momento de la ICP mediante el ensayo VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, California). El ensayo VerifyNow P2Y12 es un ensayo de punto de atención turbidimétrico óptico validado que evalúa específicamente los efectos de los inhibidores del receptor P2Y12:12 los resultados se informan como unidades de reacción P2Y12 (PRU), y cuanto menor sea el valor de PRU, mayor será la inhibición de la agregación plaquetaria. .

Lesión miocárdica periprocedimiento Se determinó troponina I de alta sensibilidad (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) en muestras de sangre tomadas antes, 8 y 24 horas después de la intervención. Para el análisis se consideraron los niveles máximos de hs-TnI post-PCI.

Análisis estadístico En el momento en que se concibió el estudio, no se disponía de datos publicados sobre este tema. Sin embargo, se asumió una estimación de los valores de Q a partir de datos preliminares recolectados en nuestra Institución.10 Esperando una reducción del 20% en la R post-PCI con ticagrelor en comparación con prasugrel (320±75 vs 400±85 mmHg/l/min), se necesitaba un total de al menos 23 pacientes por grupo para lograr una potencia del 90% a 2- cara alfa de 0,05 para detectar la diferencia anticipada. Por lo tanto, nuestro objetivo fue enrolar un total de 50 pacientes (25 por grupo). Las variables continuas se expresan como media ± DE o como mediana [percentil 25, 75], según corresponda. Las variables categóricas se reportan como frecuencias y porcentajes. La distribución normal se probó con la prueba W de Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre variables continuas se realizaron mediante la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Estas pruebas fueron corregidas para medidas repetidas cuando fue apropiado. Se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) de 2 vías de medidas repetidas para evaluar la interacción del efecto entre el tratamiento y el tiempo en las variables continuas. Las comparaciones entre variables categóricas se evaluaron mediante la prueba exacta de Fisher o la prueba chi-cuadrado de Pearson, según correspondiera. Las correlaciones entre variables continuas se evaluaron mediante la prueba de correlación de Spearman. El análisis estadístico se realizó utilizando STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) y los valores de p <0,05 (dos colas) se consideraron significativos.