Effetti di Ticagrelor rispetto a Prasugrel sulla microcircolazione coronarica in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo elettivo: risultati dello studio randomizzato PROtecting MICROcirculation durante l'angioplastica coronarica (PROMICRO)-3 (PROMICRO-3)

Popolazione di pazienti Sono stati arruolati pazienti naïve agli inibitori del recettore piastrinico P2Y12 con CAD stabile riferito a intervento coronarico percutaneo (PCI) elettivo di una stenosi isolata, funzionalmente significativa (come confermato da una riserva di flusso frazionaria [FFR] <0,80) localizzata nelle due terzi di una grande arteria coronaria.

Protocollo di studio I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere dosi di carico di ticagrelor (180 mg) o prasugrel (60 mg) almeno 12 ore prima dell'intervento. L'assegnazione a uno dei due trattamenti è stata determinata da un sistema di randomizzazione computerizzato e l'assegnazione della randomizzazione per ciascun paziente è stata conservata in una busta sigillata. Almeno 12 ore prima del PCI (media 13,8 ± 1,1), un'infermiera dello studio non coinvolta nella procedura era responsabile dell'apertura della busta sigillata e della somministrazione dei farmaci dello studio in base all'allocazione del trattamento. Sia il paziente che il team del laboratorio di cateterizzazione (operatore e infermiere in divisa) erano all'oscuro del trattamento assegnato. Le procedure PCI sono state eseguite con tecnica standard. In tutti i casi, la pre-dilatazione del palloncino è stata eseguita prima dell'impianto dello stent.

Farmaci aggiuntivi A tutti i pazienti è stata somministrata una dose di carico di 500 mg di aspirina il giorno prima della procedura. Nel laboratorio di cateterizzazione, tutti i pazienti hanno ricevuto un bolo endovenoso di eparina adattato al peso (100 UI/kg) per mantenere il tempo di coagulazione attivato tra 250 e 300 secondi. I pazienti randomizzati nel gruppo prasugrel hanno ricevuto clopidogrel 75 mg una volta al giorno a partire dal giorno successivo al PCI, mentre i pazienti randomizzati nel gruppo ticagrelor hanno ricevuto una dose di carico di 600 mg il giorno successivo al PCI e una dose di mantenimento di 75 mg a partire dal successivo giorno.8

Indici di fisiologia coronarica Gli indici di fisiologia coronarica sono stati misurati in ogni paziente prima e dopo PCI. In breve, un filo guida con punta del sensore di pressione/temperatura intracoronarica (PressureWire X, Abbott, IL) è stato fatto avanzare attraverso il catetere guida nel segmento distale dell'arteria coronarica bersaglio. Un catetere monorotaia dedicato (RayFlow, Hexacath, Parigi, Francia), che consente l'infusione di soluzione fisiologica attraverso 4 fori laterali esterni e la misurazione della temperatura mediante il filo guida attraverso 2 fori laterali interni, è stato quindi fatto avanzare sopra il filo guida. La punta del catetere per infusione è stata posizionata nel primo centimetro dell'arteria coronaria e il catetere è stato collegato a una pompa per infusione (Medrad Stellant; Medrad Inc, Warrendale, PA) e la soluzione salina a temperatura ambiente è stata infusa a un flusso prestabilito (Qi, 20 mL/min per la discendente anteriore sinistra [LAD] e l'arteria circonflessa sinistra [LCx] e 15 mL/min per l'arteria coronaria destra [RCA]), determinando uno stato iperemico simile a quello prodotto dall'adenosina. La temperatura della miscela salina/sangue (T) e la pressione coronarica distale (Pd) sono state misurate dopo aver raggiunto uno stato stazionario. La pressione aortica (Pa) è stata misurata attraverso il catetere guida. La riserva di flusso frazionale (FFR) è stata calcolata come Pd/Pa durante l'iperemia. La temperatura della soluzione salina infusa (Ti) è stata misurata dopo aver retratto il sensore di temperatura del filo guida nel catetere per infusione. I tracciati di pressione e le temperature sono stati analizzati simultaneamente da una console dedicata dotata di software che calcola automaticamente gli indici fisiologici (Coroventis Coroflow, Uppsala, Svezia). Q è stato calcolato come 1,08 x (Ti/T) x Qi ed espresso in ml/min. Seguendo la legge di Ohm, R è stato calcolato come Pd/Q, ed espresso come mm Hg/L/min, o unità Wood.

Analisi della funzione piastrinica La reattività piastrinica è stata misurata prima dell'assegnazione del farmaco in studio e al momento del PCI utilizzando il test VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, California). Il test VerifyNow P2Y12 è un test point-of-care turbidimetrico ottico convalidato che valuta specificamente gli effetti degli inibitori del recettore P2Y12:12 i risultati sono riportati come unità di reazione P2Y12 (PRU) e minore è il valore PRU, maggiore è l'inibizione dell'aggregazione piastrinica .

Lesione miocardica peri-procedurale La troponina I ad alta sensibilità (hs-TnI; Roche Diagnostics, Mannheim, Germania) è stata determinata in campioni di sangue prelevati prima, 8 e 24 ore dopo l'intervento. Per l'analisi sono stati considerati i livelli di picco post-PCI hs-TnI.

Analisi statistica Al momento della concezione dello studio non erano disponibili dati pubblicati su questo argomento. Tuttavia, una stima dei valori di Q è stata assunta dai dati preliminari raccolti presso la nostra istituzione.10 Aspettandosi una riduzione del 20% del R post-PCI con ticagrelor rispetto a prasugrel (320±75 vs 400±85 mmHg/l/min), sono stati necessari un totale di almeno 23 pazienti per gruppo per raggiungere il 90% di potenza a 2- alfa laterale di 0,05 per rilevare la differenza prevista. Pertanto, abbiamo mirato ad arruolare un totale di 50 pazienti (25 per gruppo). Le variabili continue sono espresse come media ± DS o come mediana [25°, 75° percentile], a seconda dei casi. Le variabili categoriali sono riportate come frequenze e percentuali. La distribuzione normale è stata testata con il test di Shapiro-Wilk W. I confronti tra variabili continue sono stati eseguiti utilizzando il test t di Student o il test di Mann-Whitney. Questi test sono stati corretti per misurazioni ripetute ove appropriato. Misure ripetute L'analisi della varianza a 2 vie (ANOVA) è stata utilizzata per valutare l'interazione dell'effetto tra trattamento e tempo su variabili continue. I confronti tra variabili categoriche sono stati valutati utilizzando il test esatto di Fisher o il test del chi-quadrato di Pearson, a seconda dei casi. Le correlazioni tra variabili continue sono state valutate utilizzando il test di correlazione di Spearman. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando STATA/IC 14 (STATA Corp., College Station, Texas) e i valori p <0,05 (a due code) sono stati considerati significativi.