Effet des inflations soutenues sur l'atélectasie pulmonaire pendant la chirurgie laparoscopique pédiatrique

Notre étude sera menée à l'hôpital pédiatrique spécialisé de l'Université du Caire (hôpital Abo El Reesh), après approbation du comité d'éthique de la recherche. Un consentement parental éclairé et signé sera obtenu de tous les participants à l'étude avant leur inscription à l'étude. le recrutement des cas commencera après l'enregistrement sur clinictrials.gov et obtenir un numéro unique

Méthodologie

• Conception de l'étude Étude contrôlée randomisée prospective

  • Cadre et lieu de l'étude L'étude sera menée dans les blocs opératoires de l'Hôpital pédiatrique spécialisé de l'Université du Caire (Hôpital Abo El Rich), Faculté de médecine, Université du Caire.

    • Population de l'étude 40 patients pédiatriques subissant une chirurgie laparoscopique seront inclus dans l'étude. Les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes d'étude ; 20 patients par groupe.

      1. Protocole de l'étude Après accord du comité d'éthique et de recherche du service d'anesthésie, tous les patients remplissant les critères d'éligibilité seront inclus dans l'étude. Une autorisation parentale éclairée et signée sera obtenue.

         L'ECG standard d'anesthésie, la mesure non invasive de la pression artérielle, la capnographie basée sur le temps et l'oxymétrie de pouls seront utilisés comme moniteurs. L'anesthésie sera induite avec du sévofluorane à l'aide d'un circuit Mapelson E (modification de la pièce en T d'Ayre). Un accès intraveineux sera obtenu. Le fentanyl 2 μg/kg et l'atracurium 0,5 mg/kg seront administrés par voie intraveineuse avant l'intubation avec une sonde endotrachéale à ballonnet de taille appropriée suivie d'une ventilation contrôlée. Les poumons seront ventilés en mode de contrôle du volume en utilisant un FiO2 de 0,5, un volume courant de 6 ml/kg, une pression positive en fin d'expiration (PEP) de 5 cmH2O, un rapport inspiratoire : expiratoire de 1:2, une fréquence respiratoire entre 20 et 30 respirations par minute pour maintenir le CO2 de fin d'expiration entre 30 et 35 mmHg. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane 2% en décubitus dorsal. Des doses supplémentaires de myorelaxant seront administrées au besoin.

         Randomisation Les patients seront répartis au hasard. La séquence de randomisation sera dissimulée dans des enveloppes opaques scellées.

         • Groupe témoin (groupe C) : les patients recevront les réglages ventilatoires conventionnels comme décrit ci-dessus.

         • Groupe d'inflation soutenue (groupe SI) : après l'induction du capnopéritoine, un examen LUS sera effectué. L'inflation soutenue sera effectuée immédiatement après cet examen LUS, et sera répétée toutes les 20 minutes pendant la période de capnopéritoine. Le gonflage soutenu sera appliqué à une pression de 30 cmH2O et sera maintenu pendant une période de 30 secondes. Après chaque SI, les réglages ventilatoires standard seront repris avec un réglage PEP de 8 cmH2O pour éviter le dérecrutement pulmonaire. Le recrutement pulmonaire sera arrêté immédiatement si la pression artérielle moyenne et/ou la fréquence cardiaque changent d'au moins 25 % par rapport aux valeurs initiales.

         L'échographie pulmonaire LUS sera réalisée à l'aide du SonoSite M Turbo (USA) avec une sonde linéaire multifréquence 6-13 MHz. Chaque hémithorax sera divisé en six régions, en utilisant trois lignes longitudinales (parasternale, axillaire antérieure et postérieure) et deux lignes axiales (une au-dessus du diaphragme et l'autre à 1 cm au-dessus des mamelons). Les 12 régions pulmonaires seront scannées séquentiellement de droite à gauche, crânienne à caudale et antérieure à postérieure. Chaque région sera évaluée à l'aide d'une vue en deux dimensions avec la sonde placée parallèlement aux côtes. En général, les zones postérieures sont celles où l'incidence d'atélectasie induite par l'anesthésie est la plus élevée. (30) Un score d'aération précédemment décrit pour les adultes sera appliqué chez nos patients pédiatriques. (27) Quatre motifs LUS ont été définis en fonction du degré de lignes B : (0) moins de trois lignes B isolées ; (1) plusieurs lignes B bien définies ; (2) lignes B coalescentes multiples et (3) poumon blanc. La somme des points obtenus dans l'ensemble des 12 aires pulmonaires constituera le score d'aération pulmonaire, allant de 0 à 36 pour l'ensemble du thorax. Ce score est inversement proportionnel au degré d'aération pulmonaire et directement proportionnel au degré d'atélectasie pulmonaire. (30)

         Les patients seront étudiés en trois points :

         • Avant le capnopéritoine : 5 minutes après l'induction de l'anesthésie, les enregistrements de référence seront obtenus.
         • Pendant le capnopéritoine : les mesures seront effectuées 10 minutes après le début du capnopéritoine.
         • Après capnopéritoine : 5 minutes après la fin de l'intervention.

      2. Outils de mesure

         • Score d'aération pulmonaire.

         • Paramètres hémodynamiques : FC, pression artérielle non invasive, CO2 de fin d'expiration et saturation en oxygène.

         • Paramètres mécaniques respiratoires : Pression maximale des voies respiratoires (Paw peak) et pression de plateau (Paw plateau).

         • Apparition d'effets indésirables pulmonaires peropératoires

         • Apparition d'une désaturation peropératoire (spo2 < 92 %) ou modification de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle d'au moins 15 % des valeurs initiales

      1. Taille de l'échantillon Sur la base du résultat principal, le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué en comparant l'incidence du collapsus pulmonaire entre la ventilation standard et une manœuvre de recrutement pulmonaire chez les patients pédiatriques devant subir une chirurgie laparoscopique abdominale en utilisant un score d'aération à quatre points par échographie.

         Le calcul a été effectué sur la base de la comparaison de 2 proportions d'échantillons indépendants dans une étude prospective utilisant le test Chi, le niveau d'erreur α a été fixé à 0,05, la puissance a été fixée à 80 % et le ratio des groupes d'intervention a été fixé à 1. Comme publié précédemment (30), l'incidence du collapsus pulmonaire dans le groupe de manœuvres de recrutement pulmonaire était de 45 % alors qu'elle était de 90 % dans le groupe de ventilation standard. En conséquence, la taille d'échantillon minimale optimale doit être de 16 participants dans chaque groupe pour détecter une différence réelle de 10 % dans l'incidence du collapsus pulmonaire. Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué à l'aide du logiciel PS Power and Sample Size Calculations, version 3.0.11 pour MS Windows (William D. Dupont et Walton D., Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA).

      2. Analyse statistique Les données numériques normalement distribuées seront statistiquement décrites en termes de moyenne, d'écart type (SD), tandis que les données non normales seront représentées sous forme de médiane et d'intervalle ou d'intervalle interquartile (IQR). Les données qualitatives (catégorielles) seront décrites en fréquences (nombre de cas) et en pourcentage. Les données numériques seront testées pour l'hypothèse normale à l'aide du test de Kolmogorov Smirnov.

         La comparaison des variables numériques entre les groupes d'étude sera effectuée à l'aide du test t de Student pour les échantillons indépendants en comparant les données normalement distribuées et du test U de Mann Whitney pour les échantillons indépendants lorsque les données ne sont pas normalement distribuées. Pour comparer les données catégorielles, un test du chi carré sera effectué. Le test exact sera utilisé à la place lorsque la fréquence attendue est inférieure à 5. Une valeur de probabilité (valeur p) inférieure à 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Tous les calculs statistiques seront effectués à l'aide des programmes informatiques Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, NY, USA) et IBM SPSS (Statistical Package for the Social Science; IBM Corp, Armonk, NY, USA) version 22 pour Microsoft Windows.