Étude randomisée, prospective, contrôlée par placebo et croisée sur l'ondansétron dans la prévention de la syncope du sommeil : le neuvième essai sur la prévention de la syncope (POST9) (POST9)

Au moins 5 % des patients atteints de syncope vaso-vagale ont également une syncope du sommeil. Les patients se réveillent avec un malaise profond et des symptômes gastro-intestinaux vagaux. Environ 75 % ont des nausées sévères et environ 40 % ont des crampes abdominales basses. Certains s'évanouissent en position couchée, mais la plupart trouvent leurs symptômes si graves qu'ils se lèvent rapidement et se dépêchent d'aller aux toilettes. Parfois, soit sur le chemin des toilettes, à proximité, soit peu de temps après, ils s'évanouissent. Les nausées sont suivies de vomissements et les crampes de diarrhée aqueuse. Après soulagement, les patients restent présyncopes, diaphorétiques et fatigués. Presque tous les patients ont également une syncope vaso-vagale clinique pendant la journée.

La cause en est inconnue. Le stress orthostatique ne peut pas être un facteur de déclenchement de l'événement et, dans des rapports de cas isolés, il se produit pendant le sommeil non paradoxal. Il n'y a pas de situation provocatrice classique de douleur, de vision d'un traumatisme ou de présence de milieu médical. Ceux-ci suggèrent l'importance des processus centraux et la probabilité réduite que les stratégies qui ciblent le maintien de la précharge (comme avec la midodrine et la fludrocortisone) soient utiles. De plus, la midodrine est évitée pendant la nuit.

Récemment, nous avons estimé que si nous pouvions supprimer rapidement les nausées, les patients pourraient rester en décubitus dorsal, attendre la fin des nausées et ne pas s'évanouir avec un stress orthostatique. L'ondansétron est un médicament anti-nauséeux puissant qui a des préparations à dissolution rapide. Neuf patients ont été invités à en garder un au chevet, à l'insérer au réveil avec des nausées, à rester au lit et à lever les jambes (si possible). Il y a eu un succès partiel avec l'ondansétron 4 mg et un succès complet avec l'ondansétron 8 mg. Cette observation remarquable mais anecdotique nécessite des tests formels.

Objectifs de la recherche : Nous testerons l'hypothèse selon laquelle l'ondansétron 8 mg prn par voie sublinguale au réveil avec des nausées modérées à sévères prévient la perte de conscience chez les patients ayant des antécédents de syncope du sommeil qui se réveillent avec des malaises et des nausées.

Conception et méthodologie de l'étude : L'étude principale sera un essai clinique croisé, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Le résultat principal sera la progression du réveil avec nausées vers la syncope. Trente patients atteints de syncope du sommeil seront randomisés 1:1 pour recevoir soit des comprimés sublinguaux d'ondansétron à 8 mg, soit un placebo correspondant. Ils recevront chacun 3 boîtes de 10 pastilles, avec des recharges disponibles si besoin. Chaque période de transition durera 6 mois.

Dans une sous-étude, nous testerons si la physiologie perturbée prédominante est la bradycardie, une diminution du retour veineux ou une diminution de la résistance vasculaire systémique. Cela sera évalué à l'aide d'un petit capteur de pression artérielle portable unique qui peut être rapidement enfilé sur l'oreille. Il enregistre la fréquence cardiaque et les formes d'onde battement par battement, ce qui permet d'estimer le volume d'éjection systolique, la résistance vasculaire systémique et le débit cardiaque. Nous enregistrerons ces variables chez tous les patients en continu à partir du moment où l'appareil est mis en place jusqu'à 30 minutes après. Nous émettons l'hypothèse que contrairement à la syncope provoquée par le test d'inclinaison tête haute, ici il n'y aura pas de diminution de la précharge jusqu'à ce que les patients se lèvent, et que la principale perturbation physiologique pendant la syncope est l'hypotension due à une diminution de la précharge superposée à l'effondrement de la fréquence cardiaque.

Résultats attendus : En cas de succès, cette recherche serait i) la première à rapporter un traitement bien toléré et très efficace pour la plupart des syncopes du sommeil, et ii) la première à rapporter la physiologie de la syncope vasovagale d'origine cérébrale dans la communauté en dehors d'un laboratoire environnement.