Randomiserad, prospektiv, placebokontrollerad, crossover-studie av ondansetron i förebyggande av sömnsynkope: The Nineth Prevention of Syncope Trial (POST9) (POST9)

minst 5 % av patienterna med vasovagal synkope har också Sleep Syncope. Patienter vakna från sömnen med djup sjukdomskänsla och gastrointestinala vagala symtom. Cirka 75 % har kraftigt illamående och cirka 40 % har kramper i nedre delen av magen. En del svimmar i liggande, men de flesta upplever sina symtom så allvarliga att de reser sig snabbt och skyndar till badrummet. Någon gång antingen på väg till toaletten, nära den eller strax därefter svimmar de. Illamåendet följs av kräkningar, och kramperna av vattnig diarré. Efter lindring förblir patienterna presynkopala, diaforetiska och trötta. Nästan alla patienter har också klinisk vasovagal synkope under dagtid.

Orsaken till detta är okänd. Ortostatisk stress kan inte vara en faktor för att utlösa händelsen, och i enstaka fallrapporter inträffar det under icke-REM-sömn. Det finns ingen klassisk provocerande situation med smärta, synen av trauma eller närvaron av medicinska miljöer. Dessa antyder vikten av centrala processer och den minskade sannolikheten att strategier som är inriktade på att upprätthålla förbelastning (som med midodrin och fludrokortison) skulle vara till hjälp. Dessutom undviks midodrine under natten.

Nyligen resonerade vi att om vi snabbt kunde undertrycka illamåendet kunde patienterna ligga kvar, vänta ut illamåendet och inte svimma av ortostatisk stress. Ondansetron är ett potent läkemedel mot illamående som har snabbt upplösande preparat. Nio patienter instruerades att ha en vid sängkanten, sätta in den när de vaknade med illamående, ligga kvar i sängen och höja benen (om möjligt). Det var delvis framgång med ondansetron 4 mg och fullständig framgång med ondansetron 8 mg. Denna anmärkningsvärda men anekdotiska observation kräver formell testning.

Forskningsmål: Vi kommer att testa hypotesen att ondansetron 8 mg prn sublingualt vid uppvaknande med måttligt till svårt illamående förhindrar medvetslöshet hos patienter med tidigare sömnsynkope som vaknar med sjukdomskänsla och illamående.

Studiedesign och metodik: Huvudstudien kommer att vara en placebokontrollerad, dubbelblind, randomiserad, överkorsad klinisk studie. Det primära resultatet blir utvecklingen av uppvaknande med illamående till synkope. Trettio patienter med Sleep Syncope kommer att randomiseras 1:1 för att få förpackningar med antingen ondansetron 8 mg sublinguala tabletter eller matchande placebo. De kommer vardera att få 3 lådor med 10 flikar, med påfyllning vid behov. Varje övergångsperiod varar i 6 månader.

I en delstudie kommer vi att testa om den dominerande störda fysiologin är bradykardi, minskat venöst återflöde eller minskat systemiskt vaskulärt motstånd. Detta kommer att bedömas med hjälp av en unik, liten, bärbar blodtryckssensor som snabbt kan sättas på örat. Den registrerar hjärtfrekvens och slag-till-slag-vågformer, vilket gör det möjligt att uppskatta slagvolym, systemiskt vaskulärt motstånd och hjärtminutvolym. Vi kommer att registrera dessa variabler hos alla patienter kontinuerligt från det att enheten sätts på till 30 minuter efteråt. Vi antar att till skillnad från under synkope provocerad av head-up tilt-testning, kommer det inte att ske någon minskning av förbelastningen förrän patienter uppstår, och att den huvudsakliga fysiologiska störningen under synkope är hypotoni på grund av minskad förbelastning som överlagras på hjärtfrekvenskollaps.

Förväntade resultat: Om den lyckas, skulle denna forskning vara i) den första att rapportera en väl tolererad och mycket effektiv behandling för de flesta sömnsynkoper, och ii) den första att rapportera fysiologin för hjärninitierad vasovagal synkope i samhället utanför ett laboratorium miljö.