Estudio cruzado, aleatorizado, prospectivo, controlado con placebo, de ondansetrón en la prevención del síncope del sueño: el noveno ensayo de prevención del síncope (POST9) (POST9)

al menos el 5% de los pacientes con síncope vasovagal también tienen síncope del sueño. Los pacientes se despiertan con malestar profundo y síntomas vagales gastrointestinales. Alrededor del 75% tiene náuseas intensas y alrededor del 40% tiene calambres abdominales inferiores. Algunos se desmayan mientras están en decúbito supino, pero la mayoría encuentra sus síntomas tan severos que se levantan rápidamente y se apresuran a ir al baño. En algún momento, ya sea de camino al baño, cerca de él, o poco después, se desmayan. La náusea es seguida por vómitos y los calambres por diarrea acuosa. Después del alivio, los pacientes permanecen presincopales, diaforéticos y cansados. Casi todos los pacientes también tienen síncope vasovagal clínico durante el día.

La causa de esto es desconocida. El estrés ortostático no puede ser un factor desencadenante del evento y, en informes de casos aislados, ocurre durante el sueño no REM. No existe una situación provocativa clásica de dolor, la visión de un trauma o la presencia de entornos médicos. Estos sugieren la importancia de los procesos centrales y la probabilidad reducida de que las estrategias que apuntan a mantener la precarga (como con midodrina y fludrocortisona) sean útiles. Además, la midodrina se evita durante la noche.

Recientemente razonamos que si pudiéramos suprimir rápidamente las náuseas, los pacientes podrían permanecer en decúbito supino, esperar a que pasen las náuseas y no desmayarse con el estrés ortostático. El ondansetrón es un potente medicamento contra las náuseas que tiene preparaciones que se disuelven rápidamente. Se instruyó a nueve pacientes para que mantuvieran uno al lado de la cama, se lo insertaran al despertar con náuseas, permanecieran en la cama y levantaran las piernas (si era posible). Hubo éxito parcial con ondansetrón 4 mg y éxito completo con ondansetrón 8 mg. Esta observación notable pero anecdótica requiere una prueba formal.

Objetivos de la investigación: Probaremos la hipótesis de que ondansetrón 8 mg prn por vía sublingual al despertar con náuseas moderadas a severas previene la pérdida de conciencia en pacientes con síncope del sueño previo que se despiertan con malestar general y náuseas.

Diseño y metodología del estudio: El estudio principal será un ensayo clínico cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. El resultado primario será la progresión del despertar con náuseas al síncope. Treinta pacientes con Síncope del Sueño serán aleatorizados 1:1 para recibir paquetes de tabletas sublinguales de 8 mg de ondansetrón o un placebo correspondiente. Cada uno recibirá 3 cajas de 10 pestañas, con recargas disponibles si es necesario. Cada período de cruce tendrá una duración de 6 meses.

En un subestudio evaluaremos si la fisiología alterada predominante es la bradicardia, la disminución del retorno venoso o la disminución de la resistencia vascular sistémica. Esto se evaluará utilizando un sensor de presión arterial único, pequeño y portátil que se puede colocar rápidamente en la oreja. Registra la frecuencia cardíaca y las formas de onda latido a latido, lo que permite estimar el volumen sistólico, la resistencia vascular sistémica y el gasto cardíaco. Registraremos estas variables en todos los pacientes de forma continua desde que se coloca el dispositivo hasta 30 minutos después. Nuestra hipótesis es que, a diferencia del síncope provocado por la prueba de inclinación con la cabeza hacia arriba, aquí no habrá disminución de la precarga hasta que los pacientes se levanten, y que la principal alteración fisiológica durante el síncope es la hipotensión debida a la disminución de la precarga superpuesta al colapso de la frecuencia cardíaca.

Resultados previstos: si tiene éxito, esta investigación sería i) la primera en informar sobre un tratamiento altamente eficaz y bien tolerado para la mayoría de los síncopes del sueño, y ii) la primera en informar sobre la fisiología del síncope vasovagal iniciado en el cerebro en la comunidad fuera de un laboratorio ambiente.