Score clinico-biologique pour les saignements gastro-intestinaux supérieurs

L'hémorragie gastro-intestinale est un motif fréquent de consultation aux urgences. Il s'agit d'une véritable urgence associée à une morbi-mortalité assez importante.

L'incidence des saignements gastro-intestinaux supérieurs (HDH) a été signalée comme étant de 67 à 103 pour 100 000 adultes par an au Royaume-Uni avec des taux de mortalité de 2 à 8 %.

Alors que le saignement gastro-intestinal inférieur (LBHB) a une incidence plus faible estimée à 33 pour 100 000 adultes par an. De plus, par rapport au HDB, le HDB semble avoir moins besoin d'intervention hémostatique et une mortalité plus faible.

Malgré une diminution de l'incidence, la première cause d'hémorragie digestive haute reste l'ulcère peptique. Celle des hémorragies digestives basses est l'hémorragie diverticulaire dont l'incidence augmente avec le vieillissement de la population.

Au fil du temps, la prise en charge globale de ces hémorragies s'est améliorée, notamment avec une meilleure disponibilité de l'exploration endoscopique dès la consultation des urgences. Cependant, le temps moyen d'endoscopie digestive a été rapporté à 16 heures dans une étude maghrébine publiée en 2012. Des mesures devraient être mises en place pour améliorer encore l'accès aux services d'endoscopie pour ces patients, étant donné qu'un cinquième d'entre eux ont reçu ces soins avec des délais dépassant les 48 à 72 heures.

L'indication de l'exploration endoscopique et son délai se heurtent à diverses difficultés pratiques. L'évaluation de la gravité et du risque évolutif d'aggravation est donc essentielle pour le médecin urgentiste. Plusieurs scores cliniques pronostiques ou prédictifs d'aggravation ont été proposés. Ces scores restent sous-utilisés et rarement appliqués pour soutenir et orienter la stratégie thérapeutique.

Ces scores pronostiques publiés visent à déterminer le risque de mortalité, de récidive hémorragique et à identifier les patients nécessitant un traitement hospitalier (transfusionnel, endoscopique ou chirurgical). Leur intérêt réside dans leur capacité à identifier les patients à haut risque, pour lesquels une prise en charge agressive est nécessaire, ainsi que les patients à faible risque pour lesquels la prise en charge pourrait être retardée.

En effet, en Tunisie, comme pour la grande majorité des pays en voie de développement, l'un des problèmes posés par la prise en charge de l'HDH reste l'hospitalisation d'une majorité de patients pour suivi, alors que seulement 1928% d'entre eux développeront des complications. Ces scores pourraient être d'une grande aide pour soutenir et orienter la stratégie thérapeutique.

Parmi les scores prédictifs, on a retrouvé le "score de Glasgow-Blatchford", qui n'est spécifique qu'à l'HDH et qui vise à déterminer quels patients sont "à faible risque" et donc candidats à une prise en charge ambulatoire. Un autre score, le score de Rockall, stratifie le risque de récidive et de décès mais nécessite des données endoscopiques fournies par un examen en urgence. Ces données restent manquantes dans la plupart des cas, du moins pendant les premières heures de prise en charge du patient.

Quelle que soit la source du saignement, l'identification précoce des patients à haut risque de mortalité pourrait permettre une prise en charge ciblée, y compris des soins spécialisés et des interventions précoces susceptibles d'améliorer les résultats. À l'autre extrémité du spectre, les patients identifiés comme étant à très faible risque de complications pourraient bénéficier d'une prise en charge moins intensive, ce qui aiderait à cibler les ressources sur les patients appropriés.

Les recommandations internationales récentes concernant la prise en charge de ces patients préconisent l'utilisation de ces scores aux urgences pour la stratification du risque.