Score clínico-biológico de hemorragia digestiva alta

El sangrado digestivo es un motivo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias. Se trata de una auténtica urgencia asociada a una morbimortalidad bastante importante.

Se ha informado que la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDH) es de 67 a 103 por 100 000 adultos por año en el Reino Unido, con tasas de mortalidad del 2 % al 8 %.

Mientras que el Hemorragia Gastrointestinal Inferior (LBHB) tiene una incidencia menor estimada en 33 por cada 100,000 adultos por año. Además, en comparación con HDB, HDB parece tener menos necesidad de intervención hemostática y menor mortalidad.

A pesar de una disminución en la incidencia, la primera causa de hemorragia digestiva alta sigue siendo la úlcera péptica. La de hemorragia digestiva baja es la hemorragia diverticular, cuya incidencia aumenta con el envejecimiento de la población.

Con el tiempo, el manejo global de estas hemorragias ha mejorado, en particular con una mejor disponibilidad de la exploración endoscópica desde la consulta de urgencias. Sin embargo, el tiempo promedio para la endoscopia digestiva fue de 16 horas en un estudio del norte de África publicado en 2012. Se deben implementar medidas para mejorar aún más el acceso a los servicios de endoscopia para estos pacientes, ya que una quinta parte de ellos recibió esta atención con demoras que superan las 48 a 72 horas.

La indicación de la exploración endoscópica y su demora tropieza con diversas dificultades prácticas. De ahí que la valoración de la gravedad y el riesgo progresivo de agravamiento sea fundamental para el médico de urgencias. Se han propuesto varias puntuaciones clínicas pronósticas o predictivas de empeoramiento. Estos puntajes permanecen infrautilizados y rara vez se aplican para apoyar y guiar la estrategia terapéutica.

Estos puntajes pronósticos publicados tienen como objetivo determinar el riesgo de mortalidad, recurrencia del sangrado e identificar a los pacientes que requieren tratamiento hospitalario (tratamiento transfusional, endoscópico o quirúrgico). Su interés radica en su capacidad para identificar pacientes de alto riesgo, en los que se requiere un manejo agresivo, así como pacientes de bajo riesgo en los que el manejo podría retrasarse.

De hecho, en Túnez, como en la gran mayoría de los países en desarrollo, uno de los problemas que plantea el manejo de HDH sigue siendo la hospitalización de la mayoría de los pacientes para su seguimiento, mientras que solo el 1928% de ellos desarrollarán complicaciones. Estos puntajes podrían ser de gran ayuda para apoyar y orientar la estrategia terapéutica.

Entre los puntajes predictivos, se encontró el “The Glasgow-Blatchford score”, que es específico solo para HDH y que tiene como objetivo determinar qué pacientes son de “bajo riesgo” y por lo tanto candidatos para manejo ambulatorio. Otro puntaje, el puntaje de Rockall, estratifica el riesgo de resangrado y muerte, pero requiere datos endoscópicos proporcionados por un examen de emergencia. Estos datos siguen faltando en la mayoría de los casos, al menos durante las primeras horas de atención al paciente.

Independientemente de la fuente del sangrado, la identificación temprana de pacientes con alto riesgo de mortalidad podría permitir un manejo específico, incluida la atención especializada e intervenciones tempranas que pueden mejorar los resultados. En el otro extremo del espectro, los pacientes identificados como de muy bajo riesgo de complicaciones pueden beneficiarse de un manejo menos intensivo, lo que ayudaría a dirigir los recursos a los pacientes apropiados.

Recomendaciones internacionales recientes sobre el manejo de estos pacientes recomiendan el uso de estos puntajes en el servicio de urgencias para la estratificación del riesgo.