Pontuação clínico-biológica para hemorragia digestiva alta

As hemorragias gastrointestinais são um motivo frequente de consulta no Serviço de Urgência. É uma emergência real associada a morbidade e mortalidade bastante significativas.

A incidência de sangramento gastrointestinal superior (HDH) foi relatada em 67-103 por 100.000 adultos por ano no Reino Unido, com taxas de mortalidade de 2% a 8%.

Enquanto o sangramento gastrointestinal inferior (BHB) tem uma incidência menor estimada em 33 por 100.000 adultos por ano. Além disso, em comparação com HDB, HDB parece ter menos necessidade de intervenção hemostática e menor mortalidade.

Apesar de uma diminuição na incidência, a primeira causa de hemorragia digestiva alta continua sendo a úlcera péptica. A da hemorragia digestiva baixa é a hemorragia diverticular, cuja incidência aumenta com o envelhecimento da população.

Com o tempo, o manejo geral dessas hemorragias melhorou, em particular com melhor disponibilidade de exploração endoscópica na consulta de emergência. No entanto, o tempo médio de endoscopia digestiva foi relatado em 16 horas em um estudo norte-africano publicado em 2012. Medidas devem ser implementadas para melhorar ainda mais o acesso aos serviços de endoscopia para esses pacientes, sendo que um quinto deles recebeu esse atendimento com atrasos superiores a 48 a 72 horas.

A indicação da exploração endoscópica e seu atraso esbarram em várias dificuldades práticas. Assim, a avaliação da gravidade e do risco progressivo de agravamento é essencial para o médico de emergência. Vários escores clínicos prognósticos ou preditivos para piora foram propostos. Esses escores permanecem subutilizados e raramente aplicados para apoiar e orientar a estratégia terapêutica.

Esses escores prognósticos publicados visam determinar o risco de mortalidade, recorrência de sangramento e identificar pacientes que necessitam de tratamento hospitalar (transfusão, tratamento endoscópico ou cirúrgico). Seu interesse reside na capacidade de identificar pacientes de alto risco, para os quais é necessário um manejo agressivo, bem como pacientes de baixo risco, para os quais o manejo pode ser adiado.

De fato, na Tunísia, como na grande maioria dos países em desenvolvimento, um dos problemas colocados pelo manejo da HDH continua sendo a hospitalização da maioria dos pacientes para monitoramento, enquanto apenas 1.928% deles desenvolverão complicações. Esses escores podem ser de grande ajuda para apoiar e orientar a estratégia terapêutica.

Entre os escores preditivos, foi encontrado o "escore de Glasgow-Blatchford", que é específico apenas para HDH e que visa determinar quais pacientes são de "baixo risco" e, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial. Outra pontuação, a pontuação de Rockall, estratifica o risco de ressangramento e morte, mas requer dados endoscópicos fornecidos por um exame de emergência. Esses dados permanecem ausentes na maioria dos casos, pelo menos durante as primeiras horas de atendimento ao paciente.

Independentemente da origem do sangramento, a identificação precoce de pacientes com alto risco de mortalidade pode permitir o tratamento direcionado, incluindo cuidados especializados e intervenções precoces que podem melhorar os resultados. No outro extremo do espectro, os pacientes identificados com risco muito baixo de complicações podem se beneficiar de um tratamento menos intensivo, o que ajudaria a direcionar recursos para os pacientes apropriados.

Recomendações internacionais recentes sobre o manejo desses pacientes recomendam o uso desses escores no departamento de emergência para estratificação de risco.