Ocena kliniczno-biologiczna krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest częstym powodem konsultacji w SOR. Jest to prawdziwy nagły wypadek związany z dość znaczną zachorowalnością i śmiertelnością.

Częstość występowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (HDH) wynosi 67-103 na 100 000 dorosłych rocznie w Wielkiej Brytanii, a śmiertelność wynosi od 2% do 8%.

Podczas gdy krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (LBHB) ma niższą częstość występowania, szacowaną na 33 na 100 000 dorosłych rocznie. Dodatkowo, w porównaniu z HDB, wydaje się, że HDB ma mniejszą potrzebę interwencji hemostatycznej i mniejszą śmiertelność.

Pomimo spadku częstości występowania, pierwszą przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje wrzód trawienny. Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego to krwotok z uchyłków, którego częstość występowania wzrasta wraz ze starzeniem się populacji.

Z biegiem czasu ogólne zarządzanie tymi krwotokami poprawiło się, w szczególności dzięki lepszej dostępności eksploracji endoskopowej z konsultacji na izbie przyjęć. Jednak średni czas endoskopii przewodu pokarmowego został zgłoszony na 16 godzin w badaniu z Afryki Północnej opublikowanym w 2012 roku. Należy wprowadzić środki w celu dalszej poprawy dostępu tych pacjentów do usług endoskopowych, biorąc pod uwagę, że jedna piąta z nich otrzymała tę opiekę z opóźnieniem przekraczającym 48 do 72 godzin.

Wskazanie na eksplorację endoskopową i jej opóźnienie napotyka na różne trudności praktyczne. Stąd ocena ciężkości i postępującego ryzyka pogorszenia jest dla lekarza medycyny ratunkowej kluczowa. Zaproponowano kilka prognostycznych lub predykcyjnych ocen klinicznych pogorszenia. Wyniki te pozostają niedostatecznie wykorzystywane i rzadko stosowane do wspierania i kierowania strategią terapeutyczną.

Publikowane skale prognostyczne mają na celu określenie ryzyka zgonu, nawrotu krwawienia oraz identyfikację pacjentów wymagających leczenia szpitalnego (transfuzje, leczenie endoskopowe lub chirurgiczne). Ich zainteresowanie leży w ich zdolności do identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, u których wymagane jest agresywne leczenie, jak również pacjentów niskiego ryzyka, u których leczenie może być opóźnione.

Rzeczywiście, w Tunezji, podobnie jak w zdecydowanej większości krajów rozwijających się, jednym z problemów stwarzanych przez leczenie HDH pozostaje hospitalizacja większości pacjentów w celu monitorowania, podczas gdy tylko u 1928% z nich wystąpią powikłania. Wyniki te mogą być bardzo pomocne we wspieraniu i kierowaniu strategią terapeutyczną.

Wśród wyników prognostycznych stwierdzono, że „skala Glasgow-Blatchford”, która jest specyficzna tylko dla HDH i której celem jest określenie, którzy pacjenci są „niskiego ryzyka”, a zatem kandydaci do leczenia ambulatoryjnego. Inny wynik, skala Rockalla, stratyfikuje ryzyko ponownego krwawienia i zgonu, ale wymaga danych endoskopowych dostarczonych podczas badania ratunkowego. W większości przypadków brakuje tych danych, przynajmniej w pierwszych godzinach opieki nad pacjentem.

Niezależnie od źródła krwawienia, wczesna identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu może pozwolić na ukierunkowane postępowanie, w tym opiekę specjalistyczną i wczesne interwencje, które mogą poprawić wyniki. Na drugim końcu spektrum pacjenci zidentyfikowani jako obarczeni bardzo niskim ryzykiem powikłań mogą odnieść korzyści z mniej intensywnego leczenia, co pomogłoby skierować zasoby do odpowiednich pacjentów.

Najnowsze międzynarodowe rekomendacje dotyczące postępowania z tymi pacjentami zalecają stosowanie tych wyników na oddziale ratunkowym do stratyfikacji ryzyka.