Pharmacocinétique de la ropivacaïne après bloc érecteur de la colonne vertébrale (PK)

La douleur est particulièrement préoccupante chez les patients pédiatriques subissant une chirurgie de fusion vertébrale postérieure. Chez l'enfant, l'arthrodèse vertébrale postérieure est réalisée pour les scolioses neuromusculaires ou idiopathiques de l'adolescent. La fusion vertébrale postérieure est très invasive et implique la fusion de plusieurs corps vertébraux adjacents. La chirurgie génère une douleur profonde à partir de multiples sources tissulaires, notamment les os, les ligaments, les disques intervertébraux, les manchons des racines nerveuses, les fascias et les muscles. Chez ces patients, il a été démontré qu'une plus grande douleur périopératoire augmente le risque de chronicité, d'utilisation prolongée d'analgésiques, de retard de réadaptation et de retard de retour de la fonction. Les patients souffrant de douleur modérée à sévère au cours de la période postopératoire aiguë étaient plus susceptibles de déclarer des niveaux plus élevés d'intensité de la douleur, d'utiliser plus d'analgésiques et de manquer un plus grand nombre de journées d'école/de travail en raison de maux de dos au cours des trois derniers mois.

Le traitement traditionnel de la douleur périopératoire chez les patients subissant une fusion vertébrale postérieure est basé sur les opioïdes. Cependant, les opioïdes intraveineux prolongés sont associés à une durée de séjour prolongée. En conséquence, des adjuvants tels que l'acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la kétamine sont couramment utilisés dans certains centres.

Récemment, le bloc du plan érecteur du rachis (ESP) a été proposé comme adjuvant efficace dans l'analgésie multimodale après fusion vertébrale postérieure.

Le bloc du plan érecteur du rachis est un bloc du plan fascial paraspinal dans lequel le placement de l'aiguille se situe entre le muscle érecteur du rachis et les processus transverses thoraciques, et un anesthésique local est administré, bloquant les branches dorsale et ventrale des nerfs rachidiens thoraciques et abdominaux. Ce blocage des branches dorsale et ventrale des nerfs rachidiens permet d'obtenir un blocage sensoriel multi-dermatomique des parois thoracique et abdominale antérieure, postérieure et latérale. Le bloc plan érecteur du rachis a été mis en œuvre avec succès dans la prise en charge de l'analgésie multimodale chez l'adulte et l'enfant.

Cependant, il existe peu d'informations sur la pharmacocinétique de la ropivacaïne après les blocages du plan érecteur du rachis. Chez l'adulte, des études ont rapporté des concentrations plasmatiques potentiellement neurotoxiques après l'injection d'une dose "sûre" (100 mg) de ropivacaïne dans le plan transverse. En revanche, chez l'enfant, les concentrations plasmatiques de ropivacaïne après bloc ilio-inguinal-iliohypogastrique plan transverse semblent rester bien inférieures à la concentration sanguine neurotoxique de la ropivacaïne totale (2,2 μg/ml). De même, la concentration plasmatique après bloc plan érecteur de la colonne vertébrale a été signalée comme étant sans danger, mais les données sont limitées à une seule petite enquête. Une étude pilote récente chez des enfants a montré des concentrations sanguines élevées (0,56 μg/L) de ropivacaïne non liée dépassant sa concentration sanguine neurotoxique potentielle (0,15 μg/L), mais des concentrations de ropivacaïne totale inférieures au seuil neurotoxique (et cardiovasculaire). après bloc plan érecteur du rachis avec de la ropivacaïne à forte concentration (0,5 %).

En 2021, à l'Hôpital de Montréal pour enfants (L'HME), un protocole de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) pour les patients subissant une fusion vertébrale postérieure a été mis en place. Ce protocole comprend une anesthésie peropératoire standardisée et une analgésie postopératoire (annexe 1). À la fin de l'intervention, après avoir confirmé le bon fonctionnement de la moelle épinière avec les potentiels évoqués moteurs et somatosensoriels et avant la fermeture cutanée, le chirurgien injecte une dose de 2 mg/kg d'anesthésique local ropivacaïne 0,1 % (volume total 2 ml/kg) ou 0,2 % (volume total 1 ml/kg) dans le plan de l'érecteur du rachis.