Farmakokinetika ropivakainu po bloku erector spinae (PK)

Bolest je zvláště znepokojivá u dětských pacientů podstupujících operaci zadní fúze páteře. U dětí se zadní míšní fúze provádí u neuromuskulární nebo adolescentní idiopatické skoliózy. Zadní spinální fúze je vysoce invazivní a zahrnuje fúzi více sousedních obratlových těl. Operace vyvolává silnou bolest z mnoha tkáňových zdrojů včetně kostí, vazů, meziobratlových plotének, návleků nervových kořenů, fascií a svalů. U těchto pacientů bylo prokázáno, že větší perioperační bolest zvyšuje riziko chronicity, dlouhodobého užívání léků proti bolesti, opožděné rehabilitace a opožděného návratu funkce. Pacienti pociťující středně těžkou až silnou bolest v akutním pooperačním období častěji uváděli vyšší intenzitu bolesti, užívali více léků proti bolesti a zameškali větší počet školních/pracovních dnů kvůli bolestem zad v posledních třech měsících.

Hlavní proud perioperační terapie bolesti u pacientů podstupujících zadní spinální fúzi je založen na opioidech. Dlouhodobé nitrožilní opioidy jsou však spojeny s prodlouženou délkou pobytu. V důsledku toho se v některých centrech běžně používají adjuvancia, jako je acetaminofen, nesteroidní protizánětlivé léky a ketamin.

Nedávno byl navržen blok erector spinae plane (ESP) jako účinné adjuvans v multimodální analgezii po zadní spinální fúzi.

Blok roviny erector spinae je blok paraspinální fasciální roviny, ve kterém je umístění jehly mezi svalem erector spinae a hrudními příčnými výběžky a je podáváno lokální anestetikum, které blokuje dorzální a ventrální větve hrudních a břišních míšních nervů. Tato blokáda dorzálních a ventrálních větví míšních nervů pomáhá dosáhnout multidermatomální senzorické blokády přední, zadní a laterální hrudní a břišní stěny. Blokáda roviny erector spinae byla úspěšně implementována v léčbě multimodální analgezie u dospělých i dětí.

O farmakokinetice ropivakainu po blokádách roviny erector spinae jsou však omezené informace. U dospělých studie uváděly potenciálně neurotoxické plazmatické koncentrace po injekci „bezpečné“ (100 mg) dávky ropivakainu v transverzální rovině. Naproti tomu u dětí se zdá, že plazmatické koncentrace ropivakainu po ilioinguinálně-iliohypogastrickém transverzálním bloku zůstávají hluboko pod neurotoxickou koncentrací celkového ropivakainu v krvi (2,2 μg/ml). Podobně plazmatická koncentrace po blokádě roviny erector spinae byla hlášena jako bezpečná, ale údaje jsou omezeny na jeden malý výzkum. Nedávná pilotní studie u dětí prokázala vysoké krevní koncentrace (0,56 μg/l) nevázaného ropivakainu převyšující jeho potenciální neurotoxickou koncentraci v krvi (0,15 μg/l), ale koncentrace celkového ropivakainu pod neurotoxickým (a kardiovaskulárním) prahem. po blokádě roviny erector spinae ropivakainem ve vysokých koncentracích (0,5 %).

V roce 2021 byl v Montrealské dětské nemocnici (MCH) implementován protokol ERAS (Enhanced recovery after surgery) pro pacienty podstupující zadní spinální fúzi. Tento protokol zahrnuje standardizovanou intraoperační anestezii a pooperační analgezii (příloha 1). Na konci operace, po potvrzení adekvátní funkce míchy pomocí motorických a somatosenzorických evokovaných potenciálů a před uzavřením kůže, chirurg aplikuje injekci 2 mg/kg lokálního anestetika ropivakainu 0,1 % (celkový objem 2 ml/kg) nebo 0,2 % (celkový objem 1 ml/kg) v rovině erector spinae.