Farmakokinetyka ropiwakainy po bloku erektora kręgosłupa (PK)

Ból jest szczególnie niepokojący u pacjentów pediatrycznych poddawanych operacji tylnego usztywnienia kręgosłupa. U dzieci tylne zespolenie kręgosłupa wykonuje się w przypadku skoliozy nerwowo-mięśniowej lub młodzieńczej idiopatycznej skoliozy. Tylna fuzja kręgosłupa jest wysoce inwazyjna i pociąga za sobą fuzję wielu sąsiednich trzonów kręgów. Operacja generuje głęboki ból z wielu źródeł tkankowych, w tym kości, więzadeł, krążków międzykręgowych, rękawów korzeni nerwowych, powięzi i mięśni. Wykazano, że u tych pacjentów silniejszy ból okołooperacyjny zwiększa ryzyko przewlekłości, przedłużonego stosowania leków przeciwbólowych, opóźnionej rehabilitacji i opóźnionego powrotu funkcji. Pacjenci doświadczający bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego w ostrym okresie pooperacyjnym częściej zgłaszali wyższe nasilenie bólu, częściej stosowali leki przeciwbólowe i opuszczali większą liczbę dni szkolnych/pracowniczych z powodu bólu pleców w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Podstawowa terapia bólu okołooperacyjnego u pacjentów poddawanych tylnemu zespoleniu kręgosłupa opiera się na opioidach. Przedłużone dożylne opioidy są jednak związane z przedłużonym pobytem. W rezultacie w niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się adiuwanty, takie jak paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne i ketamina.

Ostatnio zaproponowano blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) jako skuteczne narzędzie wspomagające w analgezji multimodalnej po tylnym zespoleniu rdzenia kręgowego.

Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa jest blokadą płaszczyzny powięziowej przykręgosłupowej, w której igłę umieszcza się między mięśniem prostownika kręgosłupa a wyrostkami poprzecznymi klatki piersiowej i podaje się znieczulenie miejscowe, blokując gałęzie grzbietowe i brzuszne nerwów rdzeniowych piersiowych i brzusznych. To zablokowanie grzbietowych i brzusznych gałęzi nerwów rdzeniowych pomaga osiągnąć wielodermatomową blokadę czuciową przedniej, tylnej i bocznej ściany klatki piersiowej i jamy brzusznej. Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa została z powodzeniem wdrożona w multimodalnym postępowaniu przeciwbólowym zarówno u dorosłych, jak iu dzieci.

Istnieją jednak ograniczone informacje na temat farmakokinetyki ropiwakainy po blokadach wyprostu kręgosłupa. Badania przeprowadzone u dorosłych wykazały potencjalnie neurotoksyczne stężenia w osoczu po wstrzyknięciu „bezpiecznej” (100 mg) dawki ropiwakainy w płaszczyźnie poprzecznej. Natomiast u dzieci stężenie ropiwakainy w osoczu po wykonaniu blokady w płaszczyźnie poprzecznej w odcinku biodrowo-podbrzusznym w odcinku biodrowo-podbrzusznym wydaje się pozostawać znacznie poniżej neurotoksycznego stężenia ropiwakainy we krwi (2,2 μg/ml). Podobnie stężenie w osoczu po bloku płaszczyzny prostownika kręgosłupa zostało zgłoszone jako bezpieczne, ale dane są ograniczone do jednego małego badania. Niedawne badanie pilotażowe u dzieci wykazało wysokie stężenie niezwiązanej ropiwakainy we krwi (0,56 μg/l) przekraczające jej potencjalne stężenie neurotoksyczne we krwi (0,15 μg/l), ale całkowite stężenie ropiwakainy poniżej progu neurotoksyczności (i układu sercowo-naczyniowego). po blokadzie płaskiej prostownika kręgosłupa z ropiwakainą w wysokich stężeniach (0,5%).

W 2021 roku w Szpitalu Dziecięcym w Montrealu (MCH) wdrożono protokół zwiększonej regeneracji po operacji (ERAS) dla pacjentów poddawanych tylnej fuzji kręgosłupa. Protokół ten obejmuje wystandaryzowane znieczulenie śródoperacyjne i analgezję pooperacyjną (Załącznik 1). Na koniec zabiegu, po stwierdzeniu motorycznym i somatosensorycznym potencjałem wywołanym prawidłowej czynności rdzenia kręgowego i przed zamknięciem skóry, chirurg wstrzykuje ropiwakainę do znieczulenia miejscowego w dawce 2 mg/kg 0,1% (całkowita objętość 2 ml/kg) lub 0,2 % (objętość całkowita 1 ml/kg) w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa.