Kétamine et midazolam combinés pour l'état de mal épileptique convulsif généralisé (Ket-Mid)

L'état de mal épileptique convulsif généralisé (GCSE) est une urgence neurologique courante chez les enfants, qui est associée à une morbidité et une mortalité importantes. Cette condition est définie comme > 5 minutes d'activité convulsive tonico-clonique généralisée continue ou récurrente sans reprise de conscience. Le GCSE nécessite une évaluation et une prise en charge immédiates afin de contrôler les crises en cours.

Selon la plupart des lignes directrices, les benzodiazépines sont les médicaments anticonvulsivants (MSA) de première ligne recommandés. Les ASM de deuxième intention pour les GCSE réfractaires aux benzodiazépines comprennent plusieurs options, telles que la fosphénytoïne/phénytoïne, l'acide valproïque ou le lévétiracétam. Enfin, le GCSE réfractaire nécessite un traitement avec des ASM de troisième intention, comme un autre ASM de deuxième intention ou une perfusion de thiopental, de midazolam, de pentobarbital, de propofol ou de kétamine.

Cependant, environ 35 % des cas de GCSE ne sont pas contrôlés par les benzodiazépines, et jusqu'à 40 % des GCSE réfractaires aux benzodiazépines ne répondent pas aux ASM de deuxième ligne. Comme le GCSE persiste plus longtemps, il devient plus difficile à contrôler avec un pronostic plus mauvais. En effet, l'efficacité des benzodiazépines pour contrôler les crises diminue de 50 % lorsqu'elles sont administrées après 10 à 15 minutes de crises continues. Par conséquent, de nouveaux ASM ou combinaisons sont nécessaires pour un contrôle plus précoce des crises, ce qui contribuera à de meilleurs résultats. La combinaison de benzodiazépines avec un autre ASM qui a un mécanisme d'action différent peut être une option prometteuse pour un contrôle plus rapide du GCSE. L'un des médicaments potentiels pour une telle combinaison est la kétamine.

Plusieurs études adultes et pédiatriques ont montré l'efficacité de la kétamine dans les GCSE réfractaires et super-réfractaires. Contrairement aux benzodiazépines qui agissent par l'intermédiaire de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) inhibiteur, la kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs N-méthyl-d-aspartate (NMDA), qui médient l'action excitatrice du glutamate. L'activité convulsive continue est associée à l'internalisation des récepteurs GABA et à la régulation positive des récepteurs NMDA.

Un certain nombre d'études animales ont démontré une action synergique de la kétamine et des benzodiazépines combinées pour l'état de mal épileptique. Alors que la kétamine et les benzodiazépines combinées ont été utilisées dans la sédation/analgésie pédiatrique, il existe peu d'études sur une telle combinaison pour les enfants atteints de GCSE.

Dans cette étude, nous visons à évaluer l'efficacité et l'innocuité de la kétamine associée au midazolam par rapport au midazolam seul en tant que traitement de première ligne du GCSE pédiatrique.