Combinazione di ketamina e midazolam per lo stato epilettico convulsivo generalizzato (Ket-Mid)

Lo stato epilettico convulsivo generalizzato (GCSE) è un'emergenza neurologica comune nei bambini, che è associata a morbilità e mortalità significative. Questa condizione è definita come > 5 minuti di attività convulsiva tonico-clonica generalizzata continua o ricorrente senza ripresa di coscienza. Il GCSE richiede una valutazione e una gestione immediate per controllare le convulsioni in corso.

Secondo la maggior parte delle linee guida, le benzodiazepine sono i farmaci anticonvulsivanti di prima linea raccomandati (ASM). Gli ASM di seconda linea per il GCSE refrattario alle benzodiazepine includono opzioni multiple, come fosfenitoina/fenitoina, acido valproico o levetiracetam. Infine, il GCSE refrattario richiede un trattamento con ASM di terza linea, come un altro ASM di seconda linea o infusione con tiopentale, midazolam, pentobarbital, propofol o ketamina.

Tuttavia, circa il 35% dei casi con GCSE non è controllato dalle benzodiazepine e fino al 40% dei GCSE refrattari alle benzodiazepine non risponde agli ASM di seconda linea. Poiché il GCSE persiste per un tempo più lungo, diventa più difficile da controllare con una prognosi peggiore. Infatti, l'efficacia delle benzodiazepine nel controllare le convulsioni diminuisce del 50% se somministrate dopo 10-15 minuti di convulsioni continue. Pertanto, sono necessarie nuove ASM o combinazioni per il controllo precoce delle crisi, che contribuiranno a un risultato migliore. La combinazione di benzodiazepine con un altro ASM che ha un diverso meccanismo d'azione può essere un'opzione promettente per un controllo più rapido del GCSE. Uno dei potenziali farmaci per tale combinazione è la ketamina.

Diversi studi su adulti e bambini hanno dimostrato l'efficacia della ketamina nel GCSE refrattario e super-refrattario. A differenza delle benzodiazepine che agiscono attraverso l'inibizione dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA), la ketamina è un antagonista non competitivo per i recettori N-metil-d-aspartato (NMDA), che mediano l'azione eccitatoria del glutammato. L'attività convulsiva continua è associata all'interiorizzazione dei recettori GABA e alla sovraregolazione dei recettori NMDA.

Numerosi studi sugli animali hanno dimostrato l'azione sinergica della ketamina combinata e delle benzodiazepine per lo stato epilettico. Sebbene ketamina e benzodiazepine combinate siano state utilizzate nella sedazione/analgesia pediatrica, esistono studi limitati su tale combinazione per i bambini con GCSE.

In questo studio, miriamo a valutare l'efficacia e la sicurezza della ketamina più midazolam rispetto al solo midazolam come terapia di prima linea del GCSE pediatrico.